紐約降落傘計畫：結合精神病人同儕支持和開放對話，讓「帶病生活」成為可能／【創新！不是空話】專欄
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在臺灣，我們總直覺認為「有精神疾病就去看醫生」，相信醫療是穩定精神疾病的最佳解方。但對病人來說，治療需要適應藥物副作用對工作、生活的影響，以及醫院裡充滿束縛的環境、離家住院的巨大變動、遠離親友的孤立式照顧等。即使病症暫時緩解，生活還是可能更不穩定。
美國紐約曾在 2012-2015 年間試辦過一套更人性化的方法，能給精神病人足夠的自由、高度的主導權，結合部分治療和更多的支持，開創穩定生活的可能。參與這個方法的精神病人，不僅中途放棄的比例極低，精神醫療方面的公共支出還因此大大降低。
這個計畫就是結合「同儕支持」（Peer Support）與「開放式對話」（Open Dialogue）的「紐約市降落傘計畫」（Parachute NYC）。
５大支持，為墜落的病人撐開降落傘
2008 年，全球發生金融海嘯，紐約市政府健康與心理衛生部的幾名核心成員，聚集了一批早就對傳統精神醫療體系不滿的專家、學者，共同爭取到為期３年、1700 萬美金的預算，並在 2012 年正式實施「降落傘計畫」。
不同於傳統精神醫學以「醫療專業」為核心、病人只能相對被動地聽從醫囑、服藥、住院，降落傘計畫強調病人的自由與自主性，透過多元的處遇（註１），像撐開一把大大的降落傘，讓失序、墜落、需要協助的精神病人能夠慢慢著地，找到穩定生活的方式。
計畫主要由５個部分組成，分別是：
- 接觸：由心理健康專線、同儕支持專線或醫院轉介而來的精神病人
- 評估：由「移動式團隊」進入家中，進行訪視與評估
- 以病人為主體的處遇：移動式團隊以病人的需求為導向，設計長期的處遇
- 危機喘息中心：為需要短期住處的病人，提供最長 14 天、帶有支持服務的住宿空間（註２）
- 同儕支持專線：由受過訓練的精神病友營運，任何人都可以打過去聊聊自己的狀況，或詢問相關資訊
註１：「處遇」通常指社會工作者在理解案主的困難後，為案主設計出解決困難的因應措施。在本文中，為了跟醫院傳統的「治療」行為做出區隔，採用「處遇」這個詞。
註２：紐約市營運「危機喘息中心」10 年來，能居住的天數曾有過變動。在計畫試辦期間（2012-2015），最長可以入住 14 天。但目前，根據紐約心理衛生部官網的介紹，最長只能入住 7 天。
1. 如何進入降落傘計畫？心理健康專線、同儕支持專線、醫院轉介
首先，有需求的民眾該如何得知降落傘計畫呢？計畫的發起人之一、紐約市健康與心力衛生部醫務主任巴勃羅・薩德勒（Pablo Sadler）說，他們主要的個案來源有３個。
第１是紐約市衛生部的一條「心理健康專線」，這支電話原本用來提供精神疾病醫療諮詢，但專線人員在計畫期間除了提供傳統的醫療選項，也會告訴來電者，紐約市有個新的「降落傘計畫」正在試辦，如果願意可以試試。
第２個來源，就是他們委由精神病友營運的「同儕支持專線」，電話裡曾經歷精神疾病的同儕，可以為打進來的精神病人或家屬提供資訊，也可以一起介紹「降落傘計畫」。
第３個就是剛結束醫院治療的人，院方如果認為他們需要更長期的處遇，就會協助把病人轉介給「移動式危機處理團隊」（Mobile Crisis Teams，簡稱 MCT，以下簡稱「移動式團隊」），進入評估。
而當來電者表明願意嘗試，或者移動式團隊接到醫院轉介而來的病人，就會初步審核病人的資料（註３），看是否能進一步服務。
註３：因為降落傘計畫仍屬於政府出資的計畫，病人依然必須符合某些條件，才能接受服務。而紐約市又分成布魯克林、皇后區、曼哈頓等不同行政區，每個行政區的條件也不同，例如布魯克林只提供給 16 到 30 歲的精神病人，而且病人必須有固定住處、沒有立即性的自傷傷人風險等，才能加入計畫。
2. 主動入家的移動式團隊，組成互信的小團體
個案經過初步審核後，「移動式危機處理團隊」會盡可能在 24 小時內進入精神病人的家中，進行第一次訪視。
不同於臺灣的「關懷訪視員」只能一個人單槍匹馬、缺乏同伴支持去訪視，降落傘計畫中的「移動式團隊」成員還包含精神科醫師、家族治療師，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，共有至少３人。
訪視的地點，則選在病人最自在的環境，例如病人的家裡，或是社區裡能自在談話的地方。
而團隊想要了解的對象也不只精神病人，通常也會邀請精神病人周邊的「重要他人」，例如家人、朋友、室友等一起加入。
整個團隊會和精神病人、病人親友共同組成一個「互相信任的小團體」。在這個團體中，精神病人、家人、醫師、同儕、治療師等，所有人的地位都是平等的。醫生講話沒有比較大聲，病人也不一定要聽從治療師的指示。
如果第一次的訪視無法清楚了解精神病人狀況，移動式團隊會進行最多５次的「常規評估」，並給予建議。例如有人需要暫時搬出去住，就會建議他申請「危機喘息中心」；有人需要更專業的診療，團隊可以建議他去地區診所試試；有人可能需要持續進行處遇，團隊就會繼續提供服務。
最重要的是，團隊提出的一切，都只是「建議」。真正的決策，還是由整個「互信小團體」一起決定。
3. 以病人為主體、結合開放式對話，學著如何與病共存
評估後，如果病人需要由移動式團隊繼續服務，就會開啟最長一年的「需求導向處遇模式」（Need Adapted Treatment modle，也譯作「適應需求處遇模式」，以下簡稱 NATM）。
NATM 簡單來說，就是以病人的「需求」為核心。這個模式延伸自 1980 年代芬蘭的「開放式對話」，如果要用３個形容詞形容「開放式對話」，那就是「傾聽」、「保留討論空間」、「共同決策」。
在醫院，精神病人往往需要遵從醫師、護理師的醫囑與叮嚀。但在 NATM 的過程中，團隊絕不主導決策。在醫院體系中相對主動的精神科醫師、家族治療師等，在 NATM 中只能提供建議，讓病人與家人共同討論、思考自己需要什麼。
也因此，「互信小團體」裡的每個人，包括病人親友、同儕支持者、精神科醫師、家族治療師等，都會認真看待、傾聽精神病人所經驗到的事，共同討論接下來要進行什麼樣的處遇。
一名在「移動式團隊」工作超過５年的同儕支持者奧羅・斯佩特（Ro Speight）便說，在互信小團體的對話中，有個重點是「接受不確定性」。他舉例：「我參加過很多次會議，很多病人可能會提到想要傷害自己。我們當然不會忽視這件事，但我們也不會嚇到馬上報警。我們希望為對話保留空間。」
斯佩特說，精神醫學所做的醫療決策，常是為了「以防萬一」而要病人吃藥、把病人送到急診室、建議病人住院，「很多醫療決策的出發點其實是出於恐懼」。但在 NATM 中，醫師不會過度鼓勵病人使用藥物，住院也常被視為「最後手段」 。
斯佩特解釋：「如果某個病人自己主動想要去急診室，那很好。假如這個選擇經過團隊相互討論、充分理解、彼此同意，那也是個不錯的結果。重點是，我們不會主導病人的選擇。」一位參與者也指出， NATM 的重點不是讓病人「變好」，而是學著和疾病的強烈痛苦和諧共存。
移動式團隊讓彼此安心傾聽、述說
移動式團隊的另一個特點就是「移動」，團隊會進入家中，並邀請病人的親友一起參與。就環境而言，在家裡更容易建立起「互信小圈圈」。一位參與者便說，在家中進行討論，不像在醫院那麼令人害怕，「安全、熟悉、自適的環境很重要」。
此外，家人、親友也可能是影響病情的重要因素。曾經身為病人的斯佩特就說：「長期下來，我和母親已經發展出一種互相折磨的複雜關係。」但當他進入 NDTM，在互信小團體的引導、協助下與母親對話：「那是我第一次不帶情緒、不帶憤怒的，真正傾聽我媽媽在說什麼。」
斯佩特在過程中逐漸明瞭，讓他生病的原因不只是疾病本身。「我的社群或我的家庭也可能影響了我。」他說：「因此，當其他人和其他因素進入對話時，狀況開始改變。」
在紐約降落傘計畫中，健保會支付最多一年的 NATM ，這項處遇結束後，病人可能就結束療程。如果有必要，在互信小團體的共同討論與建議下，也可能回到傳統的醫療系統。
4. 危機喘息中心：抽離刺激的環境，安頓身心度過危機
精神疾病有時候伴隨著與家人的衝突，也有人在原本的住所環境下，會導致狀況更不穩定。這時候很可能需要換個環境，或者需要更高強度、全天候的照顧陪伴，「危機喘息中心」（以下簡稱「喘息中心」）就是專為這種情況設計的。
喘息中心通常是由一般公寓改建的住宿空間，工作人員多半是曾有患病經驗的「同儕支持者」，並搭配一名臨床醫師擔任中心主任。這裡除了有獨立、隱私的臥房，也有與別人共用的客廳、飯廳。每個喘息中心甚至有自己的特色，有的每天換上鮮花，有的裝有 Netflix 可以追劇、有的設有閱讀區。
最重要的是，喘息中心不像醫院有嚴格的門禁，這裡全天候開放，你可以隨時出去找朋友、可以照常上下班，甚至可以回原本的住處餵貓。因為病人的自主性是降落傘計畫的核心，喘息中心因此擁有空間及時間上的自由，包括「想去哪就去哪」的自由，以及「任何時間都有人陪你」的自由。
「在喘息中心，一早起來，我可以去便利商店，可以去街角的公園。我可以用我想要的方式生活。」曾入住喘息中心的斯佩特說。
在這裡，病人不用擔心沒有好起來、進步得太慢，對醫療人員或醫療體系造成壓力，也能在自己喜歡的狀況下生活，並且有專業的人能討論、思考，同時揭露、訴說自己的經驗。如果正在接受移動式團隊的處遇服務，也可以跟團隊討論，把服務地點移到喘息中心。
入住的「房客」需要自己維持環境整潔，但好處是有受過訓練的同儕 24 小時住在這邊，可以陪你聊聊、聽你說說自己的情況、給予情緒支持與陪伴，甚至提供一些過來人的建議。如果你需要，中心主任也有臨床經驗，能給予一點醫療上的建議。
更重要的是，無論什麼時候，只要想找人聊聊，同儕支持者永遠會在：「這裡每個人都很沉著，也都很願意支持你，每個人都很有空。」斯佩特說，在醫院裡，醫療人員總是非常忙碌、有點緊張，匆促的氣氛讓人很難放鬆：「在醫院裡，你不會覺得人們很閒、有時間可以隨時支援你。」
如今，紐約市的５個行政區中，幾乎每一區都有一間喘息中心（註４），在計畫的３年間（2012-2015），危機喘息中心最長可以入住 14 天，而且完全免費。
註４：紐約市共有 5 個行政區，分別是曼哈頓、布朗克斯、布魯克林、皇后區、史泰登島。史泰登島與曼哈頓共用同一間危機喘息中心。
5. 同儕支持專線：肯認經驗，同理痛苦與需求
同儕支持專線，是由經過密集訓練、曾有精神病經驗的同儕病友營運、接線。任何人都可以撥打同儕支持專線，營運時間是每天下午４點到晚上 12 點。而同儕支持專線最重要的作用，就是同理。
對於精神病人而言，有人認真看待他所感知到的的世界，是非常重要的支持。例如精神病人看到幻覺，其他人可能會馬上認定那是「不存在的影像」，急診室可能也只想確認「幻覺有沒有叫你自傷、傷人？」但有過疾病經驗的同儕，更能夠同理他們，可以好好與他聊聊，幻覺是什麼樣子？給你什麼感覺？對你來說有什麼意義？
同儕支持專線提供一個「高度同理」的管道，不管是不是「降落傘計畫」的個案、有沒有去醫院求助，隨時都可以有個管道讓你知道，世上有人能肯認你的痛苦或疑惑。
無處不同儕，讓信任打開社會安全網
事實上，「無所不在的同儕支持」是整個降落傘計畫的另一個核心。整個計畫不僅從規畫、設計開始就邀請同儕加入，為了得到更真實的意見回饋，也會委託外部團隊進行評估，評估團隊裡也有同儕參與。在移動式團隊、喘息中心和支持專線中，也一定都會安排同儕支持者。
然而，光是把同儕「放進團隊」是不夠的。「降落傘計畫」中的同儕支持者，都必須接受從基礎到進階共 75 小時的不同訓練，才能勝任。
最重要的是，同儕支持能縮減病人和治療團隊之間的「權力差距」，創造團隊內部「公平對等」的氛圍。「我非常清楚，同儕支持者和醫生的觀點差異很大，但他們的意見是平等的，兩者同樣重要。」斯佩特說。
在平等的氛圍下，才能建立真正的信任，並展開「開放式對話」。同儕支持者的存在，也讓精神病人覺得「有人懂我」，當危急情況發生，病人才會願意「找人談談」。這也意謂著，唯有信任存在，所謂「社會安全網」才有可能真正張開。
不只改善生活，還能降低醫療支出
美國關注精神疾病的網路媒體《在美國瘋狂》（Mad in America）指出，紐約降落傘計畫是國際上第一個將「同儕支持」與「開放式對話」結合起來的計畫。而降落傘計畫的成果也非常可觀，一份調查顯示，80% 的參與者認為他們的症狀在參與計畫後明顯降低，另外，有 80% 的參與者覺得，經過降落傘計畫後，他們的生活品質改善了。
此外，降落傘計畫還有個特別的效應，就是降低精神醫學的醫療支出。根據紐約衛生服務部的估算，每服務一名精神病人，大約能省下 13500 美元的傳統醫療支出。
雖然在臺灣，「同儕支持」和「開放式對話」還沒有得到足夠的理解與接受，且降落傘計畫在紐約施行的數年間，也歷經各種挑戰（註５）。但無可否認的是，它提供了一種看待精神疾病的嶄新觀點── 追求速效的傳統醫學，不一定是穩定精神病症的唯一選擇。
註５：同儕支持專線在計畫試辦期間，服務時間也有過變動。全盛時期，紐約市曾有 120 條專線全天候營運。2015 年試辦計畫結束後，同儕支持專線延伸為目前的 NYC Well 服務，這是政府設立的 24 小時同儕專線，你可以透過電話、簡訊或網路聊天系統，跟專線的同儕聯繫。
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資料來源：
- 活泉之家精神疾病照顧者專線 Youtube「紐約降落傘計畫」
- 當精障者與家庭都累了，難道我們只剩下「強制住院」這個選擇？（下）（公益交流站）
- Parachute NYC: A New Approach for Individuals Experiencing Psychiatric Crises（Behavioral Health News）
- “I Found My Lion’s Roar”: Ro Speight on Combining Peer Support and Open Dialogue（Mad in America）
- Open Dialogue and Intentional Peer Support: Experiences of Parachute NYC Enrollees（Mad in America）
- NYC Health－Crisis Services/Mental Health
- New York ‘Parachute’ programme for people with acute mental distress lands in the UK（The Guardian）
首圖／取自瘋靡 Popularcrazy FB
