廖福源/徒具形式的精衛修法(下):5大建議強化社區支持,做家庭的後盾

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承上篇:廖福源/徒具形式的精衛修法(上):出院後不到 5% 的人能帶病生活,社會悲劇一再重演

撰文/廖福源 精神衛生法修法民間聯盟、社區入家工作者專業促進聯盟

行政院在今年1月提出《精神衛生法修法版本,是民間苦等 15 年才等到的大動作修法,牽動全臺精神障礙家庭的命運。行政院版本眼看即將在4月初進入逐條審查,其中雖然新增了「社區支持」條款(第3條第7款),內容卻明顯不足。

修法建議1:讓社區支持確實入法,規畫具體細節

所謂的「社區支持」,包括精神病人必須能在社區中生活,跟其他人一樣享有平等的權利和選擇,並且得到相關的協助,讓他們可以融合並參與社區。

為了讓他們在出院返家後能自立生活,會需要在社區裡佈建心理支持、生活重建、關懷訪視等服務,甚至包括婚姻家庭、教育、工作與就業、社會參與,以及由同儕(同樣曾經歷精神疾病的經驗者)運作或提供的服務。此外,家屬或照顧者的需求也常被忽略,因此也需要提供照顧者專線、照顧手冊、支持中心等。

我們必須讓這些社區支持貫穿在「整部法案」裡,不能空有現行的第3條第7款修法。必須將社區支持資源佈建的政策、法規、方案規畫及研究發展等都納入其中,並且確實構成社區支持網。

修法建議2:想要照顧病人,先照顧好家庭

照顧者常常只被專業人員當作協力的角色,而忽略他們獨特的需要,包含對於精神疾病的瞭解、情緒支持、喘息服務等。照顧者被視為「資源」,現行能提供給他們的最多只有喘息,這是「希望他們休息過後還可以繼續照顧」的思維,而不是「支持他們也可以擁有自己的生活」。

我們把他們跟照顧工作綁在一起,卻忽略他們同樣身而為人的需求。精神衛生法修法民間聯盟希望新法能同時保障精神障礙者及家庭照顧者的權益、給他們足夠的支持,才能讓精神障礙家庭在社區中長久穩定,與社會和平共處。

這包括在社區支持相關服務上納入精神病人和照顧者的聲音,同時納入照顧者的「同儕支持服務」。包括:

(1)24 小時照顧者專線

許多照顧者常形容自己的感受是「求助無門」,必須獨自面對家人的狀況。如果有專線窗口可以討論困難、連結資源、整合與轉介服務,對家屬會很有幫助。

Photo by Henry & Co. on Unsplash

(2)簡易、好取得的資源地圖

我過去任職的是伊甸基金會精神疾病照顧者專線,在其中發現許多照顧者常自己一個人孤軍奮鬥很多年,直到打來專線才第一次知道,除了就醫和服藥,社區裡其實還有康復之家、職業重建、精障會所等服務。

如果在第一次帶生病的家人就醫時,就能夠有簡易的資源地圖,讓家屬知道有不同類型的服務、需要的時候可以聯繫哪些單位,甚至針對新手照顧者能提供指引(就像初生嬰兒的父母會拿到媽媽手冊一樣),才可以在陪伴家人時不會這麼慌張,照顧也可以比較全面。

(3)家庭及照顧者支持中心

社區裡需要一個可以照顧照顧者、讓他們善待自己的地方。其中不只用來學習照顧,也可以是在照顧之外,擁有自己的生活、人際互動與網絡的地方。

修法建議3:完善跨局處合作機制,別讓醫院到社區成為最遙遠的距離

(1)拉高社區心理衛生中心的層級與協調功能,比照家防中心

以心衛社工為例,進入受精神疾病侵襲的家庭,勢必面對多重複雜且衝突的需求,像是精神疾病合併家暴議題,因此他們通常得在高張力中去調動多元的資源,並且需要跟很多不同部門合作,像是醫院、家防中心(家庭暴力暨性侵害防治中心)、身心障礙資源中心、社福中心、職業重建、心理諮商等。

然而,實務上心衛社工必須自己想辦法一個一個去聯繫,每一個單位都有不同的困難。有的單位認為社工自己可以想辦法,有時醫師因為堅持自身專業而無法和社工協作,有時是門診沒有足夠的時間討論等。也因此,社區心理衛生中心必須成為像家防中心一樣的協調中心,可以調動各機關的資源。

另一方面,現行狀況中,病人從醫療到社區,從生活重建方案到參與社區據點,再到投入職場後的生活重建,會在點到點之間頻繁轉換,不同服務就轉換不同的社工,對於需要穩定關係(以關係為輔具)的精神障礙者來說,無疑是一次又一次的關係斷裂與挑戰。

也因此,心衛中心要能提供持續性、多元性、連續性的服務,以及在系統間穿針引線、能夠整合警政、消防、社政、教育、勞動等各單位的支持性服務,以家庭需求為基礎,才能避免各單位、各服務之間各管各的,並且造成社區服務(社政)與醫療端(衛政)形同陌路,無法共同累積服務經驗,犠牲精障家庭得到協助的可能。

(2)轉銜聯繫會議要做事,地方首長要做主

行政院版本有提到,針對較嚴重的精神病人,地方主管機關要結合衛生、社政、民政或勞動機關,建立社區支持體系,並且定期召開聯繫會議。

但這個聯繫會議究竟要由誰來召開?會議的層級有多高?都牽涉會議中的決議有沒有可能被有效執行,目前卻都沒有明確的設定。我們建議應該由地方首長為召集人,並定期召開聯繫會議。

衛生福利部。圖/@ Wikimedia Commons

(3)落實出院準備計畫,列入醫院評鑑

病人的出院準備計畫應以病人的需求為主,但為了顧及病人出院後回到家中仍需要家庭支持,出院前的準備計畫會議應該納入家屬。但困難的是,家人需要的資源常和病人不同,像是家屬希望生病的家人去住康復之家,但生病的家人希望回家住,這樣的衝突可能會持續到返家後。

也因此,醫院的個案管理人員(護理師或醫院社工)和社區的個案管理人員(關懷訪視員或心衛社工,或資源中心社工)要能相互合作,兼顧整體及個別需求綜合考量,一起訂定出院後在社區的服務計畫。出院前的準備計畫也應該依需求的多元性和連續性,來尋求相關的社區資源。

然而現況是,醫院常常不知道社區裡有什麼資源,也不清楚各資源內容實際上會提供什麼樣的服務和協助。因此我們建議,社區個管人員應該為醫院提供社區支持的教育訓練,出院準備計畫的執行也應該由中央衛生主管機關列入醫院評鑑

此外,社區的個管人員和居家護理師也可以發揮合作,跨專業的建立支持網絡,而非獨自一人扛起照護個案的責任與壓力。

(4)心衛中心應強化與社區的連結,建立長期的服務

出院後的精神病人,需要有人真正進入他們的生活去細緻服務,陪他們練習生活或面對困難,而不能只有負責資源整合的個管人員在。

社區心衛中心不該只是促使人去治療的場所,否則病人進去裡面就像去精神科看診一樣。社區心衛中心需要成為社區裡友善的一角,試著跟社區發生連結、一起照顧居民的身心健康,也促進社區對精神疾病及健康議題有更正面的意識。

例如,提供專線電話諮詢,不只強化跟醫療的連結,也強化跟社區的連結。心衛社工與關懷訪視員是心衛中心裡會負責進入家庭的人(入家者),應該以建立長期穩定的關係為導向,才有機會深入家庭工作,並且在家庭危機過後、開始面臨生活議題時,讓他們願意對外求助、有人可以討論。如此才有機會提早引入資源,真正發揮社會安全網的效果。

Photo by Chris Yang on Unsplash

修法建議4:重新檢討結案指標與健保點數設計

現行健保點數設計常無法確實針對現狀提供協助。例如居家治療跟社區復健中心的使用在健保點數上是重疊的,迫使病人只能選擇其中一種。或以「精神居家治療」為例,健保規定一個月每案訪視的次數上限是2次、每月上限 160 人次,超過上限需要呈核訪視紀錄,導致醫院操作意願不高。

此外,精神病人在出院後,常因為看似能夠穩定服藥,或在醫療上被列管的級數下降,而在此時為了衝高服務績效(擴大服務涵蓋率)而結案,不再由心衛社工或關懷訪視員服務。然而,此時正是離開醫院的病人在生活上開始出現各種需求的時刻,反而需要更多面向的支持並共同擬定長期的輔導計畫。

快速結案也因此讓服務數字表面上看來涵蓋率高,卻迴避了社區資源其實量能不足的根本問題。

修法建議5:發展早期介入,設立社區危機處理團隊

我任職於伊甸基金會、辦理「精神疾病照顧者專線」時,曾在 2019 年統計過,新進線的家屬當中,有 14% 面臨精神病人完全不願就醫、18.2% 曾經就醫但已停止。這些病人雖然行為造成家庭許多困擾甚至衝突,包括被害妄想、社區滋擾等,但因為不願就醫,也沒有達到自傷傷人的程度,無法強制送醫,而無法接受醫療協助。

當危機發生時,只能送醫嗎?一定要精神疾病確診才能啟動服務、介入協助嗎?以澳洲來說,設有 CATS 危機處理團隊,針對急性發作的病人做危機處理和短期的積極治療。

美國紐約市衛生局則結合同儕工作,在 2013 年建構「降落傘計畫」,其中包括開放式對話的行動團隊、危機喘息中心與同儕熱線等。伊甸基金會的活泉之家團隊,後來也參照芬蘭的開放式對話工作方法,嘗試早期介入並主動進入家庭,支持正處在危機中的家庭。

此次的修法應積極發展早期介入、主動、以整個家庭為對象的服務和社區危機處理機制,才能依循聯合國《身心障礙者權利公約》(CRPD)中,「不以強制住院為唯一選擇」的精神,讓危機家庭能有更多元的面對方式。

2019 年伊甸活泉之家舉辦的國際研討會「精神危機多元支持模式與跨界對話」中,來自紐約的薩德勒(Pablo Sadler)博士分享紐約「降落傘計畫」。影片/取自活泉之家「瘋靡 popularcrazy」fb

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