王婉諭專欄／臺灣的社區精神照護出了什麼問題？

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編按：有鑑於立委王婉諭與其團隊長期深入、多面、即時的社政討論，Right Plus 合作開啟王婉諭專欄，收錄、匯集、編整其相關產出，避免有價值的論述散落在社群媒體的片斷之間。

本專欄目的僅在於公益專業與社政領域的累積傳承，不具政黨推廣功能、不做政治響應，內容亦不代表本站立場。

不久前我曾舉辦了一場社會安全網的政策會議，其中有一位心理工作者，他是精神失序者，也是使用精神醫療與心理健康相關資源的人，同時也曾是社區關懷訪視員。

他說：「對於精神病人，不能只是一個問題的想像，而沒看到一個人的價值。我們看不到一個病人如何努力當一個好媽媽，如何養孩子。我們看不到一個病人在暴力前有多少可能性但都錯接了。我今天有條件書寫是因為我真的很幸運，但我有很多時刻可能走錯路。每個人都有可能走錯路或陷落，但我們要看到的是一條條的生命。」

身為病人的同時，他們也希望有能力完成其他角色，好好的當一個家人、父母、孩子、親密伴侶、員工，或什麼都不扮演，想好好成為自己，這些都是需要資源協助的地方。

一般人可能因為新聞報導精神病患的方式，常常直接將他們視為困擾、負擔，人們心中那些對於精神疾病的不理解、恐懼與排斥，以及隨之而來的歧視眼光與行為，都使他們的痛苦不僅難以言說，甚至還必須小心隱藏身分。久而久之，除了面對疾病所帶來的苦楚和壓力外，也必須承受疾病被揭露的慢性恐懼。

「不知足」、「好手好腳為何不工作？」、「離他遠一點」、「領了殺人執照」，這些歧視標籤，至今仍狠狠的、牢牢的，貼在許多精神障礙朋友身上。

精神疾病家屬也和我們分享，目前精神醫療資源、家庭功能不足，社區的支持系統付之闕如，疾病惡化至需要社安網的地步，將難以避免。對精障者及其家庭來說，沒有得到相當的協助，卻在事件發生時成為眾矢之的，承受著輿論的汙名。

家屬是精神病患康復團隊中非常重要的一環，現階段的社會樣貌，家人生病後幾乎是由家屬承擔照顧，所以更需要給予家屬賦能的教育以及支持性服務。如果初發病時，我們能給予家屬更完整的衛教課程，讓他能踐行所學，並持續參加同儕支持網絡，才可能支撐家庭，幫助精神病友回歸社會，如常人般生活。

我們該看見的，不是一個個問題，而是一條條生命。

但，回頭來看我們目前對於心理健康投注的資源，其實仍非常不足。　

精神疾病社區資源佈建差距懸疏

除了上一篇我提過的醫療資源不足，我們也強調社區資源一定要建置充裕、精神疾病也需要去汙名化，才有可能真正接住每個需要幫助的人。如何幫助精神疾病患者與這個社會保持連結，不讓他們從社會安全網墜落，希望支持他們可以如常、和諧的與自己的疾病共存，不被社會隔絕在外，社區關懷、社區支持網絡非常重要！

監察院在今年 1 月 24 日通過對衛福部的糾正案，其中指出：政府對於照顧者出現照顧壓力增加或無資源照顧的情形時，雖然有監測機制，卻未能有效發現，進一步協助紓緩家庭照顧者的沉重壓力，以致於 2018 年 4 月至 7 月，就發生 5 起精神障礙者家庭，因為不堪壓力，導致照顧者自殺、被照顧者彼此傷害，或傷害他人的悲劇。

以衛福部心口司整體預算來看，2018 到 2020 年扣除口腔衛生、成癮戒治、家庭暴力及性侵害防制基金辦理家暴處遇防治計畫等預算後，心理健康促進費用，僅佔衛福部總預算的「千分之三」，其中再細分出「精神疾病防治經費」，僅佔衛生福利部總預算的「千分之一」。

世界衛生組織（WHO）2017 精神健康圖集（Mental Health ATLAS 2017）指出，會員國的人均精神健康預算支出中位數為每年 2.5 美元；然而，臺灣 2020 年的人均精神健康預算支出，僅 0.75 美元，不到 WHO 會員國中位數的「1/3」。

這樣的數據，彰顯了心理及精神健康的施政，受行政院、衛福部的重視程度，還有待加強。

以心口司現有的預算，經費大多都投注在精神「醫療」。然而，精神照護系統登入的精神疾病患者約有 13.9 萬人，扣除急性、慢性病床和精神護理之家收治的病人數，仍有 11.3 萬的精神病人生活在社區中。

精神疾病的「社區」照顧需求人口，約是醫療端的 5 倍，總投入經費卻僅有醫療端的 1/10；社區精神復健機構的預算僅有精神醫療機構的 1/100，健保經費比則只有 1/10。

精神病人的治療除了需要急性期的藥物治療，還需要持續期與穩定期的心理社會復健；精神復健需要協助啟動資源，其康復之路需搭配具銜接性、連續性的、整合衛政、勞政、社政的社區照護服務。

然而，目前在醫藥之外的精神衛生防治環節，投入的相當有限。

仔細看衛福部的精神社區服務，最主要的是「社區關懷訪視計畫」。而社區關懷訪視員「案量比過高」（每人負擔案量過多）的問題存在已久，雖然心口司在 2017 年的國民心理健康第二期計畫中早有檢討，目標要將關訪員人力提升至 425 人、案量比降為 1：80，

然而簡單換算下來，人力需求從 99 人增加到 425 人，需要再加 330 %，過去 4 年內的經費計畫卻僅增加 1/10，顯難達到預計的目標。

政府應推動發展精神疾病同儕支持服務

既然預算部分可能無法在短時間有所成長，那可行的解決之道，就是讓方案的推動效果更好。例如 IPS（intentional peer support）是許多國家在做的「同儕支持系統」。

所謂同儕，是指過去曾經是精神疾病患者，他們的病情穩定良好，受過訓練後，來幫助其他精神疾病患者。因為是跟自己有過類似經驗的同儕，比起社工、精神科醫師等，更能夠同理患者的感受，也更容易產生連結。

現在這種介入方式，已經有許多科學證據，也有許多國家開始著手執行。例如《社區心理健康期刊》（Community Mental Health Journal）便指出，同儕支持系統對大多數參與者都有好處。美國精神醫學學會出版的《精神病學服務》（Psychiatric Services）也指出，利用同儕對話作為介入，是對憂鬱症患者較緩慢但極有潛力的治療手段，並指出第一年平均減少 2.9 次的住院機會、每人減少 2138 美金的健保開支（約臺幣 6.4 萬元）

英國健保署 NHS 在 2014 年就完成「將同儕支持整合進精神復健系統」的研究，澳洲、美國現在也都有培訓認證的機制。同儕工作者在取得認證後，便可以在政府機構或私人社區精神機構提供服務。

現行衛福部的精神衛生機構團體獎勵計畫，要求社區關懷人員、專線接線員需要相關學歷，可能就沒辦法執行以「同儕對話」為主體的介入，而臺灣也沒有相關的同儕工作者訓練方式或認證。建議衛福部應開辦或與民間機構合辦相關訓練，並讓民間機構聘可以申請補助聘請同儕工作者！

精神疾病照顧專線嚴重不足

現有的政府專線，如「照顧者服務專線」是提供給所有類型的照顧者；「安心專線」主要服務重點在自殺防治業務、心理情緒支持等，都不是專為精神疾病患者服務。

反觀民間專線，如「伊甸精神疾病照顧者專線」及「新北康復之友精障家庭關懷專線」，都是專為精神疾病患者照顧者服務的，並且加入了「同儕支持服務」概念，他們請過去曾是精神疾病患者、現在病情穩定良好的過來人、或同樣身為精神疾病患者的照顧者，透過擔任專線志工，幫助其他精神疾病患者及照顧者，不僅更能夠同理尋求支持者的感受，也更容易產生連結。

除此之外，伊甸基金會甚至也加入「移動式危機處理團隊模式」，在接到求助電話後，由醫師、社工、志工、照顧者及精障者組成多元團隊，主動進入需要的家庭中，為危機情況提供協助。

這樣的專門專線目前全臺只有 2 個，加上一個是組織自籌、一個是社會局公彩經費，在缺少政府更多資源挹注或統整規劃、協助下，很難將服務量能擴大。建議衛福部應考慮從政府端執行這樣專為精神疾病者及其照顧者所開辦的專線服務。