編按：開放式對話是來自芬蘭的心理衛生服務模式，近年在歐洲及亞洲多國受到矚目。然而，當這樣強調「對話」、「網絡」、「接住危機」的服務模式，被引進不同國家，真的能如實落地嗎？
本文作者張雅晴（陽明交通大學衛福所博士生、社工師）爬梳挪威、澳洲、英國的實踐經驗，從訓練設計、服務現場到制度結構，整理出 3 種不同的路徑與挑戰，也讓我們思考—— 當我們談「制度創新」時，哪些可以學習、應用，哪些又需要自己長出來？
開放式對話（Open Dialogue）起源於 1980 年代芬蘭的西拉普蘭地區（West Lapland），它不僅是一種治療取向，也是一種服務輸送模式。
它強調立即提供協助、傾聽處於危機中的當事人（心理社會困難者）、彈性服務，以及與當事人和他的社會網絡（social network，與心理社會困難者有重要關係的人際圈）一起工作。
過程中，透過對話與傾聽，確保每一個人的聲音被聽見，重新建構「問題」，以更多元的方式提供心理衛生服務。這樣的工作景況，與過往由醫療專業人員意見主導的臨床現場截然不同。
開放式對話有 7 大工作原則，包含：
1. 立即協助：在當事人申請的 24 小時內提供服務，快速整合資源，「接住」危機中的個人
2. 社會網絡觀點：強調不僅心理社會困難者本人，他的家屬及其他重要社會網絡的成員也被邀請參與對話
3. 彈性與行動性：強調服務應該基於服務使用者的需求出發，無法事先設定架構、沒有固定流程，視個別需求發展
4.、5. 責任及心理延續性：由相同、固定的工作團隊持續服務及陪伴同一家庭
6. 接受不確定：除了前述服務歷程的彈性發展，也包含對話過程持續聆聽及彼此理解，專業人員拋棄預設，抱持未知與好奇態度工作
7. 對話性（dialogism）：所有前述歷程都必須依賴對話性，也就是提倡透過對話重新理解問題、重新建構被問題化的個人，創造不同視角及可能
英國的「同儕支持開放對話學院」舉辦年度交流會議。圖／取自 Academy of Peer-supported OPEN DIALOGUE
2023 年一份全球調查顯示開放式對話的蓬勃發展，全世界至少有 142 個團隊、在 24 個不同國家運用開放式對話原則提供心理衛生服務，其中 85% 集中在歐洲，包含大部分的北歐國家（瑞典與冰島除外），亞洲則以日本和印度的團隊為主要實施者。
然而，這份調查也顯示大部分開放式對話團隊面臨訓練不足、督導量能有限、缺乏研究資源了解實際工作成效等困境。
開放式對話在國際上發展多年，但是在臺灣少有文章介紹國際推動開放式對話的情況，這篇文章透過整理文獻，介紹挪威、澳洲及英國1等地怎麼做開放式對話，包括它們的訓練方案、服務現場、相關研究成果等，增進對這個工作模式的多元了解。
挪威：精神病房的對話，開放式對話進入封閉場域
挪威是最早將開放式對話運用於心理衛生服務的國家之一。
一篇聚焦「學員如何經驗開放式對話訓練」的研究指出，挪威的開放式對話訓練課程共 6 天 42 小時，受訓者（包括醫師、護理師、心理師、社工師、家屬和心理社會困難者等）須參與的內容包含授課、技術督導、小團體反思及大團體討論，這些訓練課程設計遵循 12 項開放式對話忠實度（Fidelity）準則2。
這篇研究以問卷調查受訓者，他們認為角色扮演是重要的學習方法；相比於沒有實務經驗者，有經驗的受訓者較能掌握開放式對話原則；明確的訓練手冊使他們有信心將開放式對話應用於工作情境中。
一份歐洲理事會報告則介紹挪威將開放式對話應用於該國阿克斯胡斯大學醫院（區域性大學醫院）的先驅經驗，場域為封閉式、高安全管控的精神病房。
他們將開放式對話的地點從家中移至醫院，主要由一位工作人員與當事人進行對話，其他成員多數時間聆聽。對話會在特定時間暫停，其他成員則在此時提出反思及回饋。
醫療團隊遵循開放式對話準則，對話長度及頻率由當事人決定，所有醫療照顧行為都透過與當事人當面討論後共同決定。
挪威將開放式對話運用在精神病房中支持心理困難者。圖／by Aurora Nordnes on psykologisk.no
2 份個案報告指出，開放式對話緩解了精神病房緊繃的氛圍，那些過去有多次自傷或攻擊行為的心理困難者因為團隊的傾聽感到被理解，衝突明顯減少。在結束 1 年多的住院生活後，這 2 人皆在支持下於社區中生活。
這些經驗讓我們理解，「即使是所謂的『慢性個案』，像是長期有暴力行為或慢性自傷史者，也有復元可能。」
澳洲：開放式對話不只是技巧，也是社會學習歷程
一篇聚焦「開放式對話受訓者學習經驗」的研究，介紹了澳洲多年期開放式對話訓練課程，並以焦點團體方式了解受訓者心得。
澳洲提供 2 種開放式對話訓練模式，第一種開放所有擁有健康照顧（health care）、社會照顧（social care）或教育學士學位者申請，為期 3 年，包含 61 天的面授訓練；第 2 種，則針對有經驗的家族治療師，他們可以接受訓練成為開放式對話訓練師，為期 2 年，面授訓練共 40 天。
這兩種訓練模式中，受訓資格及課程時間規畫不同，但都包含了督導、原生家庭工作、文獻閱讀、實作（分別為 300 小時及 250 小時）及論文寫作。受訓者需要錄影服務過程，供督導檢視是否遵循開放式對話原則工作。
透過焦點團體，這篇研究發現開放式對話的訓練使受訓者擁有更彈性的思維，不讓單一方式決定工作方向。受訓者並不會將開放式對話視為唯一準則，而是一種可以和現有實務、工作取向彈性並用、靈活使用的工具。
特別的是，受訓者指出，經過長時間彼此相處、建立連結，他們獲得的學習經驗不僅來自督導，也來自一起受訓的同儕之間相互討論及支持，這樣的學習路徑被稱為「透過與他人連結學習」。
因此，受訓者將開放式對話的學習視做一種社會學習的歷程—— 同一社群成員透過彼此觀察、參與及仿效來產生改變。他們認為，開放式對話不僅止於技巧演練，而是再社會化的歷程，也因此對短期訓練是否足以帶來學習成效，抱持懷疑態度。
澳洲的開放式對話訓練，讓受訓者在對話工作中有更彈性的思維。圖／取自 Open Dialogue Centre FB
英國：同儕也能透過對話給予支持？開放式對話中的經驗者參與
前述的開放式對話全球調查指出，有 56% 的開放式團隊會讓同儕（心理社會困難經驗者）參與服務，然而同儕參與的形式與程度不同，包含實際參與和提供服務、參與工作計畫及發展、接受訓練，或擔任訓練者等。
此外，有些同儕工作者是開放式團隊的正式職員，且領有薪資；有些同儕則以志工身分參與。
同儕支持開放式對話（Peer-supported Open Dialogue）是英國基於「開放式對話芬蘭模式」改良的服務方法，不同於以專業人員為主體的服務團隊，這種做法納入完成訓練的同儕工作者。
在對話中，同儕工作者扮演支持性社會網絡的功能，並且有助於網絡會議的平權特質（democratic nature），讓整體對話更平等、更有參與感。
一篇從受訓者出發的研究介紹了英國的開放式對話訓練模式。在為期 10-12 個月的訓練期程中，包含 4 次共計 20 天（每次 5 日）的全日型住宿訓練，每次有不同的訓練單元及目標。此外，受訓者也被期望每週投入至少 6-8 小時自主學習，並以線上方式繳交作業。
訓練內容涵蓋自我反思、原生家庭工作、角色扮演、授課、寫作，正念及瑜珈。課程同樣依循開放式對話 12 項忠實度準則規畫。
研究者同樣透過焦點團體了解受訓者的受訓經驗，發現由於訓練涉及大量自我揭露及探討原生家庭，許多人經歷過強烈的情緒。雖然這樣的歷程有助於個人成長，但也顯示督導的重要性。
受訓者也肯認，同儕工作者加入團隊，有助於解構傳統的「醫病關係」，能夠改變或調節服務使用者及醫療專業人員之間的權力位階關係。這樣的方式，有機會讓對話過程更平等。
受訓者強調訓練的重要性，能夠使習於專業思維的工作者抱持未知和好奇心、放下既有觀點、不要愛上「自己的預設」，學習在對話、工作歷程中容納不同聲音，認識「問題」的多元可能。
英國的開放式對話團隊，讓同儕（心理社會困難經驗者）一起接受訓練、提供服務。圖／by Academy of Peer-supported OPEN DIALOGUE on cylex
開放式對話跨越國界，怎麼長出在地樣貌？
開放式對話作為一種新興服務模式，以亮眼的工作成效受到全球矚目，發展方興未艾。
透過閱讀國際文獻，我們發現，開放式對話在世界「落地」情況各有不同，包含訓練方案、服務輸送方法、工作人員背景等。
由於開放式對話不僅是一種治療取向，更是一種服務提供模式，如何在不同福利國家及健康照顧體系中發展，與原有專業證照制度的關係是什麼，如何與現有體制結合、獨立，甚至產生改變，將可能有多元的發展及潛在限制。
開放式對話至今沒有標準化的訓練課程，也有些人強調開放式對話不是一種能夠「給予」的訓練，而是強調訓練者與受訓者共同創造學習歷程。
甚至，既然開放式對話強調「容忍不確定性」，制式訓練是否符合開放式對話的本質，也似乎存在討論空間。而誰有資格提供訓練？各方也有不同觀點；過高的訓練要求是否反而造成阻礙，特別是如果訓練成本過高，管理階層也會因此抗拒，這也有待反思。
這項來自北歐的服務輸送模式在當地有良好成效，怎麼讓「舶來品」在地深耕、符合當地的需求，考驗實務智慧。
本文參考文獻列表3
認識更多開放式對話工作：
1. 紐約降落傘計畫：結合精神病人同儕支持和開放對話，讓「帶病生活」成為可能／【創新！不是空話】專欄
2. 敲敲話行動入家團隊：在精神疾病之外，一起為關係和生活而努力
3. 開放式對話 3 步：以身而為「人」的角色，和精神疾病家庭相遇
每一天，為了讓社會對公益的想像不只有「愛心」，為了讓身心障礙者、無家者、脆弱青少年等無聲的群體被聽見，《Right Plus 多多益善》以新聞專業投入公益，用僅僅 6 個專職夥伴堅持至今。
在沒有充足設備、不仰賴財團和政府、不做廣告化的新聞下，靠著大家的捐款，好不容易走了 4 年。有你的支持，我們才可以繼續。
你的捐款可以直接支持《多多益善》的非營利新聞工作，讓許許多多專業服務被看見，也讓那些無人聞問卻影響深遠的事，被正確的理解。
如果你認同這樣堅持不懈的投入、欣賞我們的報導，請用捐款支持我們。
