王婉諭專欄／老是喊著要精神病人吃藥，醫療資源卻跟不上
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蔡英文總統曾在 2016 年 5 月的就職演說中，提出「從治安、教育、心理健康、社會工作等各個面向強化社會安全網，讓臺灣未來的世代，生活在一個安全、沒有暴力威脅的環境中。」其中，心理健康顯然是社會安全網重要的一環，然而，這 4 年來，我們投注在心理健康的資源，依然遠遠不足。
不論是精神醫學界或是衛福部心口司，都曾指出精神科給付不足。究竟精神衛生目前在醫療端的各種困境是什麼？
1. 精神科健保費用占比過低
在現行的醫療系統中，精神科占健保費用的占比，近年來都維持在 4-5％ 左右。當然，健保資源有限，制度設計上有一定的總額限制、總量也不容易增加。但這 20 年來，因為社會經濟與生活的改變，總體的精神疾病盛行率不斷增加。
從 2016 年到 2018 年，全臺精神科總就診人數，從 252 萬人上升至 272 萬人，就診人次從 2100 萬人上升至 2400 萬人，短短 2 年總人數上升 20 萬人，人次成長率達 14%。現行的精神科健保占率，根本不足以因應節節攀升的就醫需求。
整體而言，增加的就診患者集中在身心疾病：憂鬱、焦慮、失眠等。除此之外，情緒疾患、兒童青少年問題、人格障礙，以及新興問題如網路遊戲成癮等，再加上部分患者罹患 2 種以上的精神疾病（多重診斷）。此外，失智症目前除了神經內科，也有不少患者因合併精神症狀接受精神科治療，近年來卓有成效的自殺防治也帶來就醫民眾。
2. 成本導向讓病人承受副作用之苦，難以持續
由於經費不足，健保署對於藥物費用嚴格核刪，透過各醫院的門診藥費內控值，要求精神科進行自我管控，導致醫師用藥的決定也被影響。
以思覺失調症治療為例，因為健保署可能刪減高價但副作用較小、在國際間已被建議且廣泛使用的第二代抗精神疾病藥品費用。醫師因此選擇開立副作用較強的一代藥，可能的副作用包括肌肉緊張異常、靜坐不能、手抖等「錐體外徑症狀群」，或是口舌、臉部、身軀或四肢不自主蠕動等情況。
患者可能會因為不堪忍受副作用而不願意服藥，有些家屬看到藥物導致副作用，也不忍心讓他們繼續就醫。身為病人，服藥過程已經十分艱難，若藥物副作用過強，不僅增添痛苦，也影響服藥意願，反而難以控制病情，也增加更多後續的困境。
我們不能只是口頭上喊著要讓病人吃藥，卻不思考怎麼解決副作用過強的痛苦。
3. 深度心理治療給付偏離現實
除了藥物問題，深度心理治療也是另一個必須面對的困境。
深度心理治療可以協助病人改善客體關係、強化心理防衛機制、解決內在衝突或改善認知行為偏差，此項治療限定由精神科專科醫師執行，是除了藥物治療外的重要治療方式。
然而，目前一次深度心理治療的健保支付點數是 1203 點，市場行情卻是健保的 2 倍。這種不合行情的支付點數，甚至已經 16 年沒有調整過了。
以機會成本試算一下，對醫療單位來說，一次深度心理治療支付 1203 點，一般看診的診察費是 318 點，醫生如果選擇看門診，以平均 20、30 位病人計算，其機會成本將遠大於用同樣的時間來看 3、4 位深度心理治療病人。
心理治療支付金額太低，讓健保制度底下願意進行深度心理治療的醫師就像在做善事。以數據來看，全國有 272 萬精神病患，但深度心理治療一年僅有 8 萬多次的申請。
因此，以我們現行健保系統而言，除了藥物治療跟最基本的支持性心理治療，實難以讓病人普遍使用其他深入的治療模式。
4. 居家治療健保給付過低，無法普及化
除了藥價健保給付，居家治療也是醫療端資源進入社區的重要政策之一，居家治療作為重要的、可能的入家服務，理想期待是能為無法規率就醫、失聯或沒有病識感的病人提供醫療及心理支持服務。
然而，目前居家治療的健保給付過低，根本不足以反應實際執行成本、機會成本、時間成本與風險成本──醫師診治費一次僅 1656 點，第 5 人起為 960 點，一天上限 8 人。
然而，醫師及相關專業人員要走出醫院的實際成本還包含交通費，這必須由醫院自行吸收。
試算一下機會成本。假設一個醫師選擇在門診看 20 個患者，申請 20 次門診診察費、生理心理功能檢查或特殊心理治療，大概每個人次可以申請 700 點左右，總共可申請 14000 點；對比於一整天做居家治療、最多做滿上限 8 個患者，大概只能申請 10464 點。即便再加上其他生理心理功能檢查或支持性心理治療，也差不多和門診打平，又不用負擔出去在外的其他風險成本。
然而，這還只是「有看到病患」的情形。精神病患與其他科別的到宅醫療不同，還得考量患者可能不在家、不願意就診而離去等，這些情況都經常發生。若真如此，此次居家治療的給付就是 0。
居家治療做為醫療端資源進入社區的重要政策，卻由於給付點數未考量所有面向的成本，影響醫院承接居家治療業務的意願，也對有熱忱進行居家治療的醫療人員不公平。
借鑑國外，補上社安網的洞
觀察國外經驗，以英國為例，他們花在心理健康醫療上的費用，占全體醫療費用達 10 %，對比之下，臺灣不到 5%。
英國在有較多經費的狀況下，甚至有資源發展更多元、早期介入的服務方案。例如英國的精神健康白皮書中，有個計劃叫做「精神疾病早期介入」（Early Intervention in Psychosis（EIP），也就是精神疾病的早期介入計畫，針對高度患病風險的人，在還沒真正診斷患病前，就能及早介入，給予適當支持。
反觀臺灣，大多僅能給予相對事後的處理及治療。
無論是 4 年前或是 4 年後，蔡英文總統都一再強調，要強化社會安全網、把洞補起來。然而這 4 年來，我們投注在心理健康的資源依然遠遠不足。上述問題都還只是冰山一角，除了這些醫療困境，我們的社區精神照護同樣面臨資源嚴重不足。
給予足夠資源只是第一步，未來，我們希望能促使現行健保制度更合理反映疾病治療需求，並且社區支持資源一定要建置充裕、精神疾病需要去汙名化，才能真正接住每個需要幫助的人。
社區篇：
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