王婉諭專欄/老是喊著要精神病人吃藥,醫療資源卻跟不上

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編按:有鑑於立委王婉諭與其團隊長期深入、多面、即時的社政討論,Right Plus 合作開啟王婉諭專欄,收錄、匯集、編整其相關產出,避免有價值的論述散落在社群媒體的片斷之間。

本專欄目的僅在於公益專業與社政領域的累積傳承,不具政黨推廣功能、不做政治響應,內容亦不代表本站立場。


蔡英文總統曾在 2016 年 5 月的就職演說中,提出「從治安、教育、心理健康、社會工作等各個面向強化社會安全網,讓臺灣未來的世代,生活在一個安全、沒有暴力威脅的環境中。」其中,心理健康顯然是社會安全網重要的一環,然而,這 4 年來,我們投注在心理健康的資源,依然遠遠不足。

不論是精神醫學界或是衛福部心口司,都曾指出精神科給付不足。究竟精神衛生目前在醫療端的各種困境是什麼?

1. 精神科健保費用占比過低

在現行的醫療系統中,精神科占健保費用的占比,近年來都維持在 4-5% 左右。當然,健保資源有限,制度設計上有一定的總額限制、總量也不容易增加。但這 20 年來,因為社會經濟與生活的改變,總體的精神疾病盛行率不斷增加。

從 2016 年到 2018 年,全臺精神科總就診人數,從 252 萬人上升至 272 萬人,就診人次從 2100 萬人上升至 2400 萬人,短短 2 年總人數上升 20 萬人,人次成長率達 14%。現行的精神科健保占率,根本不足以因應節節攀升的就醫需求。

圖/王婉諭提供

整體而言,增加的就診患者集中在身心疾病:憂鬱、焦慮、失眠等。除此之外,情緒疾患、兒童青少年問題、人格障礙,以及新興問題如網路遊戲成癮等,再加上部分患者罹患 2 種以上的精神疾病(多重診斷)。此外,失智症目前除了神經內科,也有不少患者因合併精神症狀接受精神科治療,近年來卓有成效的自殺防治也帶來就醫民眾。

2. 成本導向讓病人承受副作用之苦,難以持續

由於經費不足,健保署對於藥物費用嚴格核刪,透過各醫院的門診藥費內控值,要求精神科進行自我管控,導致醫師用藥的決定也被影響。

以思覺失調症治療為例,因為健保署可能刪減高價但副作用較小、在國際間已被建議且廣泛使用的第二代抗精神疾病藥品費用。醫師因此選擇開立副作用較強的一代藥,可能的副作用包括肌肉緊張異常、靜坐不能、手抖等「錐體外徑症狀群」,或是口舌、臉部、身軀或四肢不自主蠕動等情況。

示意圖/王婉諭粉專

患者可能會因為不堪忍受副作用而不願意服藥,有些家屬看到藥物導致副作用,也不忍心讓他們繼續就醫。身為病人,服藥過程已經十分艱難,若藥物副作用過強,不僅增添痛苦,也影響服藥意願,反而難以控制病情,也增加更多後續的困境。

我們不能只是口頭上喊著要讓病人吃藥,卻不思考怎麼解決副作用過強的痛苦。

3. 深度心理治療給付偏離現實

除了藥物問題,深度心理治療也是另一個必須面對的困境。

深度心理治療可以協助病人改善客體關係、強化心理防衛機制、解決內在衝突或改善認知行為偏差,此項治療限定由精神科專科醫師執行,是除了藥物治療外的重要治療方式。

然而,目前一次深度心理治療的健保支付點數是 1203 點,市場行情卻是健保的 2 倍。這種不合行情的支付點數,甚至已經 16 年沒有調整過了。

以機會成本試算一下,對醫療單位來說,一次深度心理治療支付 1203 點,一般看診的診察費是 318 點,醫生如果選擇看門診,以平均 20、30 位病人計算,其機會成本將遠大於用同樣的時間來看 3、4 位深度心理治療病人。

心理治療支付金額太低,讓健保制度底下願意進行深度心理治療的醫師就像在做善事。以數據來看,全國有 272 萬精神病患,但深度心理治療一年僅有 8 萬多次的申請。

因此,以我們現行健保系統而言,除了藥物治療跟最基本的支持性心理治療,實難以讓病人普遍使用其他深入的治療模式。

4. 居家治療健保給付過低,無法普及化

除了藥價健保給付,居家治療也是醫療端資源進入社區的重要政策之一,居家治療作為重要的、可能的入家服務,理想期待是能為無法規率就醫、失聯或沒有病識感的病人提供醫療及心理支持服務。

然而,目前居家治療的健保給付過低,根本不足以反應實際執行成本、機會成本、時間成本與風險成本──醫師診治費一次僅 1656 點,第 5 人起為 960 點,一天上限 8 人。

然而,醫師及相關專業人員要走出醫院的實際成本還包含交通費,這必須由醫院自行吸收。

試算一下機會成本。假設一個醫師選擇在門診看 20 個患者,申請 20 次門診診察費、生理心理功能檢查或特殊心理治療,大概每個人次可以申請 700 點左右,總共可申請 14000 點;對比於一整天做居家治療、最多做滿上限 8 個患者,大概只能申請 10464 點。即便再加上其他生理心理功能檢查或支持性心理治療,也差不多和門診打平,又不用負擔出去在外的其他風險成本。

然而,這還只是「有看到病患」的情形。精神病患與其他科別的到宅醫療不同,還得考量患者可能不在家、不願意就診而離去等,這些情況都經常發生。若真如此,此次居家治療的給付就是 0。

居家治療做為醫療端資源進入社區的重要政策,卻由於給付點數未考量所有面向的成本,影響醫院承接居家治療業務的意願,也對有熱忱進行居家治療的醫療人員不公平。

借鑑國外,補上社安網的洞

觀察國外經驗,以英國為例,他們花在心理健康醫療上的費用,占全體醫療費用達 10 %,對比之下,臺灣不到 5%。

英國在有較多經費的狀況下,甚至有資源發展更多元、早期介入的服務方案。例如英國的精神健康白皮書中,有個計劃叫做「精神疾病早期介入」(Early Intervention in Psychosis(EIP),也就是精神疾病的早期介入計畫,針對高度患病風險的人,在還沒真正診斷患病前,就能及早介入,給予適當支持。

反觀臺灣,大多僅能給予相對事後的處理及治療。

無論是 4 年前或是 4 年後,蔡英文總統都一再強調,要強化社會安全網、把洞補起來。然而這 4 年來,我們投注在心理健康的資源依然遠遠不足。上述問題都還只是冰山一角,除了這些醫療困境,我們的社區精神照護同樣面臨資源嚴重不足。

給予足夠資源只是第一步,未來,我們希望能促使現行健保制度更合理反映疾病治療需求,並且社區支持資源一定要建置充裕、精神疾病需要去汙名化,才能真正接住每個需要幫助的人。

社區篇:
王婉諭專欄/臺灣的社區精神照護出了什麼問題?
延伸閱讀:
1. 【反酷刑系列】以器械和藥物限制精神病患自由,是為了治療,還是約束?/捷克 NPM 手記
2. 回應王婉諭:社會安全只是低標,精神病人需要更多「在社區生活的可能」
3. 精神病友按時服藥就好?新店隨機殺人案,政府沒說的話


原文於 2020. 5. 315.12 刊於王婉諭粉專,Right Plus 獲授權編整刊登

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