【精衛修法2】走到自傷傷人那一步,早已是精神疾病家庭崩潰的臨界點── 社區危機處理為何該入法?

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承上篇:【精衛修法1】把「生活」還給精神病人和家屬,別讓住院成為唯一選項

我國等待 15 年,終於盼到《精神衛生法》的大動作修法,影響全臺無數精障家庭與病人權益。行政院在今年1月提出精衛法修法草案(下稱政院版本),立法院衛環委員會正持續審查中,盼在這次會期三讀通過。

然而,民間檢視草案內容,質疑條文模糊空洞、欠缺實質改進,更憂心難得的修法機會,竟無法回應精神病人及照顧者的困境。在民間團體提出的9大訴求中,備受人權爭議的強制就醫及住院制度,更在此次修法過程中引發爭論。

為了人權將強制住院改由法院裁定,卻因此要多關病人9天?

依照現行法律規定,當精障者急性發病,出現自傷或傷害他人的行為,卻拒絕接受住院治療時,政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」,進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療,醫院便能向「審查會」申請許可,將病人強制住院。按現行規定,緊急安置不得逾5日,鑑定應於開始安置的2日內完成。

無論是緊急安置或強制住院,都涉及人身自由的剝奪,過去常引起人權上的爭議。而這次政院版本,為了呼應《身心障礙者權利公約》(CRPD)的精神、將人權的侵害降至最小,決定修法讓緊急安置改採「法官保留原則」,即醫師診斷認定的嚴重病人不再由審查會判斷,而是要經法院裁定後才能強制住院。

立法院社福衛環委員會在 4/20、4/21 日逐條審查《精神衛生法》修正案。目前審查尚未結束,將擇期繼續排審。民間團體也持續關注訴求是否有被入法。圖/擷取自立法院議事轉播

然而,也是因此,緊急安置的天數上限從原本的5日拉長至 14 日,時間多出近3倍,代表不管病人最終是否要強制住院,都有可能被關上足足2週。根據條文修正說明,主因是為了配合資料送到法院審理的時間,另外還考量到醫院的實務狀況,強制鑑定的時限也從2日延成7日內。

精神衛生法修法民間聯盟召集人廖福源對此質疑,這項更動本末倒置,原本修法是基於減少對人身自由的侵害才改由法院裁定,「為什麼會因為法院的程序,反而要多拘束一個人9天?」

精神疾病經驗者李昀表示,過去強制鑑定的經驗並不好,他曾面臨被脫褲驗尿、包尿布、綁在急診室不能動、沒有吃飯整整2天的情境,難以想像這樣的狀況持續1週該怎麼過。他談到,許多精神疾病經驗者不願就醫,往往源自於醫院以保護為名,施加在一個人身上的痛苦對待。

走到自傷傷人那一步,早已是家庭崩潰的臨界點

當精障者出現自傷或傷人的舉動時,才會被視作「危機」發生,可以依法啟動種種因應措施,包括由警消陪同護送就醫、緊急安置到醫療院所再強制住院等。但是,伊甸基金會活泉之家社工師郭可盼、某精神專科教學醫院居家治療護理師李思安(化名)都指出,在緊急事件發生前,病人和家屬其實早已歷經相當漫長的「危機」,但現行體制卻欠缺對「危機」樣態更多的理解,使得多元的支持遠遠不足。

「對一個家庭而言,大眾所認知的自傷傷人事件,只是危機層疊起來的最後一階。」郭可盼表示,當家人出現難以理解的失序行為時,家庭關係可能會逐漸緊繃,開始反覆爭吵不休,過程間彼此越來越困頓,直到最終演變成事件時,才被體制定義成「危機」,然後才能得到警消、醫療、衛政、社政等系統陸續介入。

李思安則說,病人和家庭在這之前面臨到的困難,就已經很需要挹注資源來支撐整個家庭。例如,曾有家屬打電話告訴她,孩子戴著安全帽、拎棉被,堅持在夜間外出逛街不回家,這種程度對於進退兩難的家屬來說,已經是一種無助的危機。

精神科急性病房。圖/衛生福利部豐原醫院

但現況是,家屬總被社會賦予照護責任,政府卻沒有提供家屬足夠的支持和學習資源,讓他們有能力陪伴和理解當事人。且多數的社區資源都是被動的,需要當事人有意願才可以使用,少數政府可以主動進入家中協助的服務,又往往遇到2個關卡。

郭可盼解釋,首先,如果要申請社區關懷訪視員(為精障者提供入家服務)等衛政資源,需要「就診紀錄」,或狀況嚴重到有附近民眾陳情時才會啟動;接著,若想進一步申請身心障礙者的個案管理員(協助當事人連結各方資源),也要具備身心障礙證明(手冊)。許多社區支持和復健服務,也都要有這份證明才能使用。

伊甸基金會活泉之家個案管理員葉雅欣提到,現行體制讓人誤認,只有緊張到某個情境的危機才該被處理,卻忽視了精障家庭日夜都在面臨的各種難關。再者,如果想回應病人的失序,目前所有人都只有(強制)就醫一途,亦即「要先進入醫療系統」才會有相應的服務進場,包括社會照顧、生活協助、心理輔導、支持性就業等。

這代表,人必須透過就醫,承認自己是病人,才會被認定是「可以被服務的人」。這種醫療為大的現況,長久以來已導致不願就醫、難以持續回診,或治療其實已達極限、需要其他支持的精神病人和家庭孤立無援。

傷害人又撕裂關係,強制送醫未必是最佳解

另一方面,當警消接獲通報,趕往現場處理(疑似)精障者的緊急事件時,所面對的不見得都是風險很高的暴力或自傷狀況,其他可能還包括:大吼大叫、多日不願進食,或者家屬表示當事人拒絕服藥導致病情惡化等情形。

家屬長期無力應對,只好向警消求助送醫治療,然而警消往往缺乏精神疾病專業知能、不知道該如何和病人相處、難以判斷是否適合送醫,這些都相當考驗警消的工作經驗,過程中也容易和當事人發生衝突。

更甚者,許多時候是困於資源和選擇有限,若不立刻讓家屬脫離當下的狀態,很可能會跟著生病,整個家庭陷落,助人工作者只能百般掙扎、「想方設法」讓當事人就醫。

「強制(送醫)的過程是一種很大的撕裂。」郭可盼憶述,曾有病人被警察破門強送醫院,雖然服藥可以讓幻聽、幻覺的症狀緩和下來,卻因此加深他的被害妄想,認為國家要迫害自己的念頭越發強烈;有人則是被警察制伏時斷了肋骨,更有人事後和報警的家屬關係破裂。

精神科急性病房。圖/林口長庚醫院精神科

郭可盼說,藥物確實能適時幫助病人緩和激烈情緒,病人住院時若能遇到願意陪伴和討論的醫護人員,也可能逐漸建立病識感。但大眾常有迷思,認為只要讓精神病人送醫服藥,腦袋就能理所當然保持「清醒」,顧好自身病情,讓所有問題迎刃而解。實務上強送的賭注其實太大,背後的痛苦卻往往被低估。

李思安長期身為家屬,也身為經驗豐富的護理師,她也表示,強制其實無法承接重重危機下的最終結果:「在強制過程中,精障家庭和工作者都在經驗一種體制性的受苦。」當警消強行介入,不僅當事人飽受孤獨不安,家庭和工作者還都必須考慮後續的關係修復。

在報警之前就接住整個家!民團堅持「社區危機處理機制」入法

既然強制住院和醫療都不該是唯一的選項,那面對危機,還能怎麼做?這次精衛修法,民間團體便參考芬蘭的「開放式對話」與紐約的「降落傘計畫」,盼國內能推動「社區危機處理機制」,讓病人的選擇不再只有唯一的報警送醫,而是創造醫療外的情境,協助並促進家庭對話,給予支持。

降落傘計畫強調讓團隊「入家」,由「移動式危機處理團隊」結合芬蘭的開放式對話,邀請病人和他身邊的重要他人一起討論,擬定適合的長期處遇(輔導計畫)。過程中不但確保每個人的聲音都能平等的被聽見,也讓病人在充分了解各種建議後,自主決定要接受什麼協助── 即使最後還是決定去住院,也是團隊共同討論後的選擇。

危機處理團隊包含精神科醫師、家族治療師,以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」,至少3人。再結合危機喘息中心和同儕支持專線,提供更全面的協助,讓家庭在強制治療之外,還有更多元的支持。

同儕支持尤其是降落傘計畫重要的核心。喘息中心的主要人員都曾是精神疾病的經驗者,透過訓練,能夠有效陪伴病人度過精神危機;同儕支持專線也能給予病人和家屬有力的幫助,並傳遞必要的資訊。最重要的是,對陷在特殊情境中(例如幻聽、幻覺等)的精神病人來說,「隨時能找到一個理解你的人來協助你」是莫大的紓緩。

新時代心理健康照護下的「開放式對話」(Open Dialogue)。影片/取自 YouTube
活泉之家精神疾病照顧者專線

在臺灣,伊甸基金會活泉之家參考國際經驗,在 2016 年底推動「敲敲話行動入家團隊」,將降落傘計畫的精神融入臺灣的精障服務體系。有別於降落傘在危急事件發生後的 24 小時內即展開入家行動,敲敲話團隊因人力等限制,原則上2週內入家處理危機。

郭可盼補充,很多時候即便病情好轉,但病人和旁人的關係已破裂,不處理反而會更加惡化。因此敲敲話介入的時間點,常選在各種「關係」的危機爆發時,包括家庭面臨激烈衝突、家屬負荷過高、當事人面臨生涯變故(退學或失業)等。

多數精障家庭長期處在非常孤立的狀態,很需要被承接。例如思覺失調症,旁人即使未必懂得當事人的世界觀,恐懼的情緒卻需要被聆聽和理解。「當他不再成為孤島、情緒跟著緩解時,就不必非得做出劇烈的事來保護自己,或拚命想證明自己是個足夠好的人。」郭可盼說。


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