【精衛修法3】醫院轉銜斷裂、社區群龍無首,出院病人如何重返人生?

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承上篇:【精衛修法2】走到自傷傷人那一步,早已是精神疾病家庭崩潰的臨界點── 社區危機處理為何該入法?

臺灣等待 15 年,終於盼到《精神衛生法》大動作修法,影響全臺無數精神障礙者與其家庭權益。行政院在今年1月提出精衛法修法草案(下稱「政院版本」),立法院衛環委員會已於本週一(5/2)如火如荼審查完畢,後續將在黨團協商繼續處理保留條文。

然而,民間檢視草案內容,質疑條文模糊空洞、欠缺實質改進,更憂心難得的修法機會,竟無法回應精神病人及照顧者的困境。在民間團體提出的9大訴求中,除了強力要求佈建社區支持設立危機處理機制,也針對精神病人的出院準備、心理衛生中心的層級與功能展開討論。

好的出院準備是為了延續生活

嘉義市心康復之友協會總幹事張朝翔曾在修法記者會(4/19)上指出,反覆住院對部分患者來說是常態,但每一次出院,要重回生活的軌道都很困難:「無論住院時間長短,都代表精神病人的生活被迫按下暫停鍵,從本來的家庭、學業或工作角色斷離。」他強調,良好的體制不該讓人只能住院治療與服藥,更必須延續人在社區生活的角色。

當精神病人即將出院,醫院會擬訂一份出院準備計畫,協助當事人後續的復健、安置等。然而民間修法聯盟認為,實務上的出院準備機制並不完善,病人在出院前後,往往沒有人和他積極討論往後要如何生活,導致他們和家屬要自行尋找後續的協助,或者必須想辦法觸及在地的社福團體,才會認識到可用的社政(社會照顧)、勞政(就業協助)或衛政(醫療心輔)等資源。

臺大醫院精神科急性病房外的走廊。示意圖/取自臺大醫院精神醫學部

精神專科教學醫院居家治療護理師李思安(化名)表示,支持病人從醫院重返社區生活,亟需各方協力,不管是醫院端、社區端的工作者(如居家護理師、社區關懷訪視員、心衛社工等),甚至是出院病人準備要進入使用的支持性單位(如社區復健中心、康復之家、精神護理之家等),只要其中一方漏接,整個協助就容易斷線。

例如,病人即使順利出院、被醫院轉介到社區復健中心(提供病人白天康復活動的社區據點),只要出現人際不適應、交通不便等難題,都可能阻斷他們繼續到復健中心報到。此時如果復健中心沒有主動回頭通知醫院,又沒有其他專業角色即時介入、追蹤狀況,這個「轉銜」便會失效。

李思安強調,轉銜的每一步都不能斷:「工作者必須從當事人和家屬的表達、狀態、對資源和求助管道的熟悉程度細心觀察,才能辨識出家庭真正的需求。」但實務上來說,臺灣的助人工作者總是要同時面對數百個家庭,想要做好出院轉銜,多需仰賴自身的經驗、熱忱和能量。

醫院到社區的距離太遙遠,當事人總在討論中缺席

理想上,醫院針對病人(個案)的出院準備計畫會組成服務團隊,成員包括醫師、護理師、社工師、職能治療師等專業角色。然而,醫療端和社區端缺少合作,卻是許多社區入家工作者目前面臨的難題。

李思安解釋,對居家護理師、關懷訪視員、心衛社工這些社區工作者來說,在病人出院前先去了解他們為何住院、住院中曾發生哪些事,以及疾病的狀況等,有助於他們在病人離院後銜接後續服務。且既然法律要求醫院制定病人的出院計畫,院方本來就應該主動邀請擅長陪伴家庭的社區工作者加入討論。

但實務上,即便他已經是很熟悉醫療體系作業的居家護理師,還是需要花費許多精力,在出院準備團隊裡找到對的人溝通,才能進一步了解病人住院過程中的實際情形。接下來,他還必須想辦法保持醫院和社區的聯繫,為返家後的病人建立支持網絡。

前北部心衛社工陳家恩和王承和(皆化名)更不約而同表示,居家護理師尚且如此,像社區關懷訪視員(下稱社關員)和心衛社工這些在醫療體系之外的工作者,想要得到病人住院過程中的資訊,更是困難重重。不僅需要熟悉各家醫院的編制、學習和不同的角色溝通,同一套經驗也不見得適用所有情況。

例如,病人在出院前如果換了病房,負責的醫院社工也可能跟著換,造成溝通斷裂;或者,醫院的社工可能是駐點形態而非專職聘用,只有每週固定到院帶活動時會出現,此時去找醫院裡的護理師,可能比社工更了解病人狀況。

陳家恩更表示,就算醫院主動聯絡他到院討論個案的出院事宜,通常也只有機會和醫院的社工討論,而不會面對到整個出院準備團隊,實際要面對生活挑戰的病人和家屬更不會到場,甚至常演變成「社區端代表家屬、醫院端代表病人」開會,彼此的角色、立場和需求很難取得共識,更別提後續的合作。

醫院和社區若沒有戮力同心,發揮出院準備的最大功能、協助病人銜接生活,往往會讓精神疾病患者在不穩定的生活中復發,讓所有人在住院過程中的努力功虧一簣,使得病人雖然付出代價從生活、工作、學業中抽離,最後卻只換得一場無意義的隔離。

社區群龍無首,「心衛中心」先求有、何時才能求好?

出院後的病人進入社區,因為生活中不再只有藥物和治療,還可能出現就業、就學、生活照顧等各種需求。為了整合多方資源提供支持,自 2018 年社安網第一期計畫開始,政府便在社區裡佈建「心理衛生中心」(心衛中心)。

心衛中心設有心理師、精神科醫師、護理師、社關員和心衛社工等專業人力,不僅作為全民初步接觸心理健康資源的社區第一線,也期待能以跨專業的團隊協助病人順利復歸社會,甚至回應更棘手的精神疾病處境(例如合併家暴、性侵等議題的精神病人)。

自 2021 年開始的社安網第二期,則預計挹注 23.5 億,在全臺設置共 71 間心衛中心(原則上每 33 萬人一間),並持續投入大量的社關員和心衛社工。這次修法,政院版本也不只將心衛中心視為重點,還強調心衛中心有責任提供精障者多元、不中斷的社區支持。

臺北市心理衛生中心。圖/by Frank Lee on google map

目前 71 間心衛中心正逐步啟動運作,許多心衛中心3、4年來都還沒有一間完整的辦公室,有的先找個建築物掛牌了事,有的則在衛生局、健康服務中心裡設辦公區。不僅缺乏明確的權責定義,且其中許多服務原本在衛生局/所都有提供,包括個案管理、衛教宣導活動、心理師駐點諮詢等。

陳家恩和王承恩分別曾有3年及1年的心衛社工經驗,據他們受訪時表示,心衛中心配合中央政策先在地方廣設,事前卻欠缺規畫及資源盤點,更未針對各地的服務需求進行設計,僅僅是「為了有而設」,讓多數工作者不知所措。

陳家恩解釋:「理想上,應該是心衛中心整個團隊去共同回應個案的需要,結合各角色的專業來支持個案,而不是讓一名社工、社關員或護理師掛上一個主責的名義,然後繼續單打獨鬥。」

王承恩則進一步指出,政府把各種專業人力抓到同一個場所辦公,卻沒有建立內部的合作模式,也欠缺負責整合的角色,所有人身處同一地點,卻依然各做各的事,發揮不了團隊戰力,難以真正接住社區裡的出院病人。

也因此,這次修法,民間便呼籲政府比照家暴防治體系裡的家防中心,提高心衛中心層級,使其具備足夠的權力能調動整合醫療、警政、勞動、社政等相關資源,並聘用專職專任的社關員,以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」,以提供精障家庭多元、持續性的服務。


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