【精衛修法4】苦等 15 年大修法:立院初審近3成條文無共識,6大爭議談不攏

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承上篇:【精衛修法3】醫院轉銜斷裂、社區群龍無首,出院病人如何重返人生?

我國等待 15 年,終於盼到《精神衛生法》大規模修法,行政院版在今年1月提出精衛法修正草案(下稱政院版本),條文共計 91 條,立法院衛環委員會經過3次審查,已於5月初審完畢。(詳見:政院版與民間版修法對照表

經過如火如荼的討論,初審將《身心障礙者權利公約》(CRPD)規範的「合理調整」概念入法,要求教育、勞動及法務主管機關配合。此外,朝野在「社區強制治療」的條文取得部分共識,明定病人在接受強制治療期間,如果未依指示接受治療,地方主管機關必要時能請警消出面協助。

然而,其餘沒有共識的「保留條文」多達 31 條,由於立院本會期已在5月底落幕,後續將待新會期(9月)黨團協商時繼續處理。以下整理出審查過程中,最難取得共識的6大爭議。

1. 社區支持服務,用現行法規加上補助案足夠嗎?

精神衛生法修法民間聯盟(下稱民間版)認為,政府長年強調醫療、忽略精神病人離院後在社區生活的重要,導致家屬求助無門,強制送醫成為唯一選項,精障家庭長年陷入反覆的擺盪與消耗。(參考:【精衛修法1】把「生活」還給精神病人和家屬,別讓住院成為唯一選項

民間版因此要求強化社區支持,盼支持措施能明確入法。例如自立生活、照顧者支持、社會參與等,以此讓未來各機關的權責分配更確實,也讓資源分配有所依據。立委吳玉琴也建議授權子法,訂定社區支持服務的內容及準則,否則屆時只能依據執行者的想像提供服務。

立法院社福衛環委員會在 5/2 日完成《精神衛生法》逐條初審。圖/取自吳玉琴臉書公開貼文

但衛福部次長李麗芬表示,部分社區支持如居家服務、生活重建、日間照顧等,在《身心障礙者權益保障法》或《長期照顧服務法》都有出現,而根據政院版本,涵蓋在身權法或長服法底下的精神病人會優先準用這些法律,精衛法不需再逐一另設各項服務的準則。

至於其他不在其中的服務,目前多以補助案的方式進行,在補助計畫內設定民間團體提供服務時應做哪些事,李麗芬認為此舉更具彈性。

但立委范雲提醒,修法內容必須更細緻,才能讓不符合身權法所規範、未領有身心障礙證明,卻很需要被承接的精神病人和家屬,不會因現行規範而無法使用服務。

立委王婉諭更強調,除了透過補助案,政府仍應訂定相關辦法,例如針對病人和家屬會提供何種服務、細節是什麼,而非使用單一條文(政院版第 23 條)概念性的試圖囊括,卻讓實務現場無所適從、各自表述。

2. 社區危機處理機制困難重重,是否應修法確立?

民間版強調,此次修法應建立「社區危機處理機制」,讓專業團隊在社區中支持病人與家屬度過危機,提供 24 小時危機處理熱線、危機喘息中心等。(參考:【精衛修法2】走到自傷傷人那一步,早已是精神疾病家庭崩潰的臨界點── 社區危機處理為何該入法?

對此,許多立委都提出修法版本響應,但政院仍只針對自傷傷人的危機狀況,提出強制送醫的醫療解方。衛福部心口司長諶立中直言,臺灣要做出像澳洲「危機處理小組」的模式,以陪伴、穩定病人狀態來避免強制送醫,實際上困難重重。

「就算在醫療非常充沛的臺北市,(試辦)也只能做到勉強接近,其他地方統統做不起來。」他建議先從設置社區心衛中心、補充社區關懷訪視員和心衛社工開始。

但立委認為,正因為困難重重,才應該要入法。范雲指出,政院版本的危機處理,依舊是偏向「醫療」而非「社區」。她表示:「我們這次是大修法,期許政府拿出更多資源,仿效做得比較好的國家,把資源建置到位。」

王婉諭則說:「既然大家都覺得這是一個應該要有的機制,只是現在還沒有資源、還沒有量能,那是不是能從修法就把方向確定好,而不是讓更多憾事發生後才來處理。」

示意圖/取自王婉諭臉書公開貼文

3. 照顧者資源稀缺,政府反加重家屬負擔?

臺灣家連家精神健康教育協會理事長黃莉玲表示,國內的精障者有9成以上是由家屬照顧,家屬卻長期得不到支持、困境不被重視,而今政院卻打算將「家屬的照護義務」列入修法,新增條文明訂有扶養義務者,不得無故未盡扶養義務。(第 28 條)

這個增訂引起照顧者們強烈反彈,並在民間版中遭刪除。民間認為《民法》(自第5章開始)已多處對家屬義務有相關規定,精衛法再一次特別拉出來,形同政府帶頭將照顧病人的壓力放在家屬身上。

立委賴惠員質疑:「該條將所有照顧責任推向家屬,但政府對家屬的支持在哪裡?提升家屬照顧知能的衛教資源在哪裡?」

對此,諶立中說:「現行機構或醫院,常有家屬把病人丟著不理,聯絡不到,若沒有形式上要求責任,雖然好像對照顧者很不公平,但在臺灣以家庭為中心的概念下,要從反面來寫這條文。如果大家稍微已經能接受家屬拋棄病人的話,我覺得也沒意見。」

該條文最後通過了政院版,令民間錯愕。王婉諭表示後續會對爭議內容提出修正動議。

延伸此項討論的是,民間要求各地應設立精障家庭諮詢專線,但李麗芬表示,目前已有 1925 安心專線,和政府委託草屯療養院設立的精神醫療緊急處置全國專線,不建議在各縣市廣設其他專線。

王婉諭則反駁,草療專線協助的是一線服務人員,並非協助病人和病患,而 1925 更不是回應精神病人需求的專線。目前民間設立的3個專線(包括伊甸基金會的精神疾病照顧者專線新北市康復之友協會的家屬關懷專線台北市心生活協會的心家庭專線),都有一定的使用量,呼籲政府正視需求。

4. 為保障人權而拉長強制住院天數,是必要的代價嗎?

依照現行規定,當精障者急性發病,出現自傷或傷害他人的行為,卻拒絕接受住院治療時,政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」,並進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療,醫院便能向「審查會」申請許可,將病人強制住院。

因為強制住院是在違反病人意願的情況下限制人身自由等基本權利,恐有侵害人權之虞,因此目前的法規中,緊急安置不得逾5日,鑑定則應於開始安置的2日內完成。

不過,政院版本此次將緊急安置改採「法官保留原則」,也就是經由醫師診斷認定的嚴重病人不再僅由審查會判斷,而是要再經法院裁定後才能強制住院,以此更審慎的施行強制力,將人權侵害降至最小。

然而,也因為加上法官保留程序,緊急安置的天數反而被拉長到 14 日,代表不管病人最終是否要住院,都有可能被隔離足足2週,民間版因此認為本末倒置。

李麗芬、諶立中在審查時表示,過去的做法是2天提鑑定報告、3天審查,但醫療機構常反映時間倉促,部分個案無法及時完成,因此調整成 14 日,也就是在7日內完成鑑定報告,接著再花7日交由審查會整理、再交給法院。

圖片右 1 為諶立中,右 2 是李麗芬。其餘為參與逐條審查的立委,包括林為洲、王婉諭等人。圖/取自吳玉琴臉書公開貼文

換言之,從過去的住院5日變成 14 日,也只代表「在2週內把審查結果交給法院」,而非「最多2週便可出院」。且送交法院後,法官裁定的時間要花多久,根據立院現場少家廳廳長謝靜慧所言,也難以判斷。如果法官決議遲遲無法出來,病人便會持續被強制留在醫院中。

對此,立委林為洲、王婉諭等人紛紛提出質疑。王婉諭認為,國家機關因自身行政能量不足而強制留置病人,實屬不當;吳玉琴更多次表達不妥,並反問:「原本制度設計是要保障病人的人身安全、人身自由,現在反而無形中延長了緊急安置的時間?」

但雙方在往來攻防中持續堅持己見,沒有定論。

5. 心衛中心只是另一種社福中心,還是應賦予更大的權責?

社區心衛中心是此次修法的重點之一。社安網第2期將挹注 23.5 億,在全臺成立共 71 間,投入大量心衛社工。民間建議心衛中心應比照《家暴法》中的家防中心,提高層級以調動各方資源、有效跨部會合作,並設置單一窗口便利民眾求助,以成為社區支持網絡的核心。

但李麗芬說明,心衛中心的定位和家防中心不同,比較接近現行各地區「社福中心」的概念,在基層提供民眾服務,「中心就是負責提供心理健康的支持、社區中精神病人的關懷協助等,所以沒有要整合大家,它就是精神病人支持合作網絡裡的一員。」

諶立中則強調,心衛中心的主要功能是「個案管理」,例如精神疾病合併性侵、家暴等複雜議題時,才由心衛社工負責。李麗芬和諶立中皆不認為心衛中心在社區裡需承擔更高層級的責任。

然而,許多實務工作者與心衛社工皆指出,如今心衛中心把各種專業人力抓來同一個場所辦公,卻因彼此權責模糊而無法對內建立合作模式,對外又沒有足夠的權力能調動整合醫療、警消、勞動等資源,不僅形同虛設,也使社區群龍無首,各方服務片斷而破碎。(參考:【精衛修法3】醫院轉銜斷裂、社區群龍無首,出院病人如何重返人生?

示意圖/5/2 日《精神衛生法》逐條初審。擷取自立法院議事轉播

6. 社區要執行的出院準備計畫,卻以醫院方便為優先考量?

當病人即將出院,醫院會擬訂一份出院準備計畫,協助當事人後續的復健、安置等。雖然現行法規未明定期限,但諶立中指出,過去通常是在病人出院後7日內,醫院會依計畫通知相關資源單位,以利後續提供社區支持。

此次政院版欲明定將期限縮短至出院後3日內完成,但民間認為這個進展仍無法滿足實務上的需求。王婉諭、吳玉琴等立委指出,出院準備計畫應該在病人即將出院「之前」,就和相關的地方主管機關完成協調,而非等病人出院後才通知,以防病人出院後就斷線、失去服務。

民間版也強調,討論出院準備時,應「經病人同意」後邀集病人、家屬或保護人,以及未來負責陪伴當事人的心衛社工或其他專業角色一同加入,實際了解病人的狀況與需要,才能讓病人在從醫院返回社區的過程中,有良好的轉銜機制,也確實讓社區掌握病人動態。

然而,醫師背景的立委邱泰源認為,這些措施在實務上有一定的困難。通常醫院判斷病人能出院後,便會通知家屬,但經常遇到家屬宣稱沒空、不願意病人離院的情況,後續更難討論。

諶立中則說,出院準備會議是「以醫院的時間為優先考量,通常是幾名醫師、心理師召一召就討論完畢」,很難讓心衛社工、關訪員真正參與。

針對出院準備計畫的條文,初審因爭論不休而列入保留,部分立委也提出條文修正動議,將留待黨團協商繼續討論。


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首圖/取自吳玉琴臉書公開貼文

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