【精衛修法２】走到自傷傷人那一步，早已是精神疾病家庭崩潰的臨界點── 社區危機處理為何該入法？
承上篇：【精衛修法１】把「生活」還給精神病人和家屬，別讓住院成為唯一選項
我國等待 15 年，終於盼到《精神衛生法》的大動作修法，影響全臺無數精障家庭與病人權益。行政院在今年１月提出精衛法修法草案（下稱政院版本），立法院衛環委員會正持續審查中，盼在這次會期三讀通過。
然而，民間檢視草案內容，質疑條文模糊空洞、欠缺實質改進，更憂心難得的修法機會，竟無法回應精神病人及照顧者的困境。在民間團體提出的９大訴求中，備受人權爭議的強制就醫及住院制度，更在此次修法過程中引發爭論。
為了人權將強制住院改由法院裁定，卻因此要多關病人９天？
依照現行法律規定，當精障者急性發病，出現自傷或傷害他人的行為，卻拒絕接受住院治療時，政府可以指定醫院讓病人接受「緊急安置」，進行強制鑑定。若鑑定結果仍需全日治療，醫院便能向「審查會」申請許可，將病人強制住院。按現行規定，緊急安置不得逾５日，鑑定應於開始安置的２日內完成。
無論是緊急安置或強制住院，都涉及人身自由的剝奪，過去常引起人權上的爭議。而這次政院版本，為了呼應《身心障礙者權利公約》（CRPD）的精神、將人權的侵害降至最小，決定修法讓緊急安置改採「法官保留原則」，即醫師診斷認定的嚴重病人不再由審查會判斷，而是要經法院裁定後才能強制住院。
然而，也是因此，緊急安置的天數上限從原本的５日拉長至 14 日，時間多出近３倍，代表不管病人最終是否要強制住院，都有可能被關上足足２週。根據條文修正說明，主因是為了配合資料送到法院審理的時間，另外還考量到醫院的實務狀況，強制鑑定的時限也從２日延成７日內。
精神衛生法修法民間聯盟召集人廖福源對此質疑，這項更動本末倒置，原本修法是基於減少對人身自由的侵害才改由法院裁定，「為什麼會因為法院的程序，反而要多拘束一個人９天？」
精神疾病經驗者李昀表示，過去強制鑑定的經驗並不好，他曾面臨被脫褲驗尿、包尿布、綁在急診室不能動、沒有吃飯整整２天的情境，難以想像這樣的狀況持續１週該怎麼過。他談到，許多精神疾病經驗者不願就醫，往往源自於醫院以保護為名，施加在一個人身上的痛苦對待。
走到自傷傷人那一步，早已是家庭崩潰的臨界點
當精障者出現自傷或傷人的舉動時，才會被視作「危機」發生，可以依法啟動種種因應措施，包括由警消陪同護送就醫、緊急安置到醫療院所再強制住院等。但是，伊甸基金會活泉之家社工師郭可盼、某精神專科教學醫院居家治療護理師李思安（化名）都指出，在緊急事件發生前，病人和家屬其實早已歷經相當漫長的「危機」，但現行體制卻欠缺對「危機」樣態更多的理解，使得多元的支持遠遠不足。
「對一個家庭而言，大眾所認知的自傷傷人事件，只是危機層疊起來的最後一階。」郭可盼表示，當家人出現難以理解的失序行為時，家庭關係可能會逐漸緊繃，開始反覆爭吵不休，過程間彼此越來越困頓，直到最終演變成事件時，才被體制定義成「危機」，然後才能得到警消、醫療、衛政、社政等系統陸續介入。
李思安則說，病人和家庭在這之前面臨到的困難，就已經很需要挹注資源來支撐整個家庭。例如，曾有家屬打電話告訴她，孩子戴著安全帽、拎棉被，堅持在夜間外出逛街不回家，這種程度對於進退兩難的家屬來說，已經是一種無助的危機。
但現況是，家屬總被社會賦予照護責任，政府卻沒有提供家屬足夠的支持和學習資源，讓他們有能力陪伴和理解當事人。且多數的社區資源都是被動的，需要當事人有意願才可以使用，少數政府可以主動進入家中協助的服務，又往往遇到２個關卡。
郭可盼解釋，首先，如果要申請社區關懷訪視員（為精障者提供入家服務）等衛政資源，需要「就診紀錄」，或狀況嚴重到有附近民眾陳情時才會啟動；接著，若想進一步申請身心障礙者的個案管理員（協助當事人連結各方資源），也要具備身心障礙證明（手冊）。許多社區支持和復健服務，也都要有這份證明才能使用。
伊甸基金會活泉之家個案管理員葉雅欣提到，現行體制讓人誤認，只有緊張到某個情境的危機才該被處理，卻忽視了精障家庭日夜都在面臨的各種難關。再者，如果想回應病人的失序，目前所有人都只有（強制）就醫一途，亦即「要先進入醫療系統」才會有相應的服務進場，包括社會照顧、生活協助、心理輔導、支持性就業等。
這代表，人必須透過就醫，承認自己是病人，才會被認定是「可以被服務的人」。這種醫療為大的現況，長久以來已導致不願就醫、難以持續回診，或治療其實已達極限、需要其他支持的精神病人和家庭孤立無援。
傷害人又撕裂關係，強制送醫未必是最佳解
另一方面，當警消接獲通報，趕往現場處理（疑似）精障者的緊急事件時，所面對的不見得都是風險很高的暴力或自傷狀況，其他可能還包括：大吼大叫、多日不願進食，或者家屬表示當事人拒絕服藥導致病情惡化等情形。
家屬長期無力應對，只好向警消求助送醫治療，然而警消往往缺乏精神疾病專業知能、不知道該如何和病人相處、難以判斷是否適合送醫，這些都相當考驗警消的工作經驗，過程中也容易和當事人發生衝突。
更甚者，許多時候是困於資源和選擇有限，若不立刻讓家屬脫離當下的狀態，很可能會跟著生病，整個家庭陷落，助人工作者只能百般掙扎、「想方設法」讓當事人就醫。
「強制（送醫）的過程是一種很大的撕裂。」郭可盼憶述，曾有病人被警察破門強送醫院，雖然服藥可以讓幻聽、幻覺的症狀緩和下來，卻因此加深他的被害妄想，認為國家要迫害自己的念頭越發強烈；有人則是被警察制伏時斷了肋骨，更有人事後和報警的家屬關係破裂。
郭可盼說，藥物確實能適時幫助病人緩和激烈情緒，病人住院時若能遇到願意陪伴和討論的醫護人員，也可能逐漸建立病識感。但大眾常有迷思，認為只要讓精神病人送醫服藥，腦袋就能理所當然保持「清醒」，顧好自身病情，讓所有問題迎刃而解。實務上強送的賭注其實太大，背後的痛苦卻往往被低估。
李思安長期身為家屬，也身為經驗豐富的護理師，她也表示，強制其實無法承接重重危機下的最終結果：「在強制過程中，精障家庭和工作者都在經驗一種體制性的受苦。」當警消強行介入，不僅當事人飽受孤獨不安，家庭和工作者還都必須考慮後續的關係修復。
在報警之前就接住整個家！民團堅持「社區危機處理機制」入法
既然強制住院和醫療都不該是唯一的選項，那面對危機，還能怎麼做？這次精衛修法，民間團體便參考芬蘭的「開放式對話」與紐約的「降落傘計畫」，盼國內能推動「社區危機處理機制」，讓病人的選擇不再只有唯一的報警送醫，而是創造醫療外的情境，協助並促進家庭對話，給予支持。
降落傘計畫強調讓團隊「入家」，由「移動式危機處理團隊」結合芬蘭的開放式對話，邀請病人和他身邊的重要他人一起討論，擬定適合的長期處遇（輔導計畫）。過程中不但確保每個人的聲音都能平等的被聽見，也讓病人在充分了解各種建議後，自主決定要接受什麼協助── 即使最後還是決定去住院，也是團隊共同討論後的選擇。
危機處理團隊包含精神科醫師、家族治療師，以及受過訓練、曾有患病經驗的「同儕支持者」，至少３人。再結合危機喘息中心和同儕支持專線，提供更全面的協助，讓家庭在強制治療之外，還有更多元的支持。
同儕支持尤其是降落傘計畫重要的核心。喘息中心的主要人員都曾是精神疾病的經驗者，透過訓練，能夠有效陪伴病人度過精神危機；同儕支持專線也能給予病人和家屬有力的幫助，並傳遞必要的資訊。最重要的是，對陷在特殊情境中（例如幻聽、幻覺等）的精神病人來說，「隨時能找到一個理解你的人來協助你」是莫大的紓緩。
活泉之家精神疾病照顧者專線
在臺灣，伊甸基金會活泉之家參考國際經驗，在 2016 年底推動「敲敲話行動入家團隊」，將降落傘計畫的精神融入臺灣的精障服務體系。有別於降落傘在危急事件發生後的 24 小時內即展開入家行動，敲敲話團隊因人力等限制，原則上２週內入家處理危機。
郭可盼補充，很多時候即便病情好轉，但病人和旁人的關係已破裂，不處理反而會更加惡化。因此敲敲話介入的時間點，常選在各種「關係」的危機爆發時，包括家庭面臨激烈衝突、家屬負荷過高、當事人面臨生涯變故（退學或失業）等。
多數精障家庭長期處在非常孤立的狀態，很需要被承接。例如思覺失調症，旁人即使未必懂得當事人的世界觀，恐懼的情緒卻需要被聆聽和理解。「當他不再成為孤島、情緒跟著緩解時，就不必非得做出劇烈的事來保護自己，或拚命想證明自己是個足夠好的人。」郭可盼說。
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