【反酷刑系列】以器械和藥物限制精神病患自由，是為了治療，還是約束？／捷克 NPM 手記
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編按：隨著蔡英文總統於 520 就職，「監察院國家人權委員會」也將正式上路。隨著人權委員會成立，也將討論依聯合國 《禁止酷刑公約》設立國家級的酷刑防範機制（NPM），例如「酷刑防制委員會」（參考人約盟說明）。
臺灣的 NPM 若成立，依公約精神將有權責經常性突襲訪查所有拘禁場所，包括老人養護機構、監所等，以及本篇的兒少安置機構。
本系列「捷克 NPM 手記」由人約盟邀請捷克籍律師、臺灣民主基金會前博士後訪問學人崔寶維（Pavel Doubek），分享他過往在捷克 NPM 工作的實際經驗。捷克 NPM 自 2006 年成立以來，至今已針對各類拘禁場所執行超過 340 趟訪視行程，也讓數以千計居民受到保護。
本系列由人約盟編譯後，Right Plus 獲授權合作刊登。我們期望以此系列讓臺灣社會理解國家防範機制存在的必要，也作為相關單位在實際運作權責與方法上的重要參考。
撰文／崔寶維（捷克籍律師、學者，曾任職於捷克酷刑防範機制）
譯文／蔡逸靜 人權公約施行監督聯盟研究員
2002 年，有一名被放置在籠床（net bed）上的兒童，因為從鐵條上摔落而死亡；2006 年，一名精神障礙的婦女在籠床上吞下自己的排泄物，窒息而死；2012 年，一名精神疾病婦女在精神科醫院壞掉的籠床上被勒死──以這 3 件悲劇事件為引言，本篇將聚焦討論捷克精神科醫院所使用的約束手段，也就是強制措施（coercive measures）。
我們要討論的是，任何用來限制或壓抑病患活動的物理力量、工具、藥物與隔離手段，目的都是為了讓有危險行為、即將對自己或他人造成傷害的病患冷靜下來。
在世界各國，約束手段通常是構成精神照護體系的基本元素之一，但是這類手段的使用很有可能帶來虐待、不良副作用等風險，或導致嚴重的傷害與死亡。
而且毋庸置疑的是，約束手段往往給患者帶來痛苦，不僅僅是無法動彈而造成身體上的疼痛與傷害，也包括無助感、孤獨感與屈辱感。此外，這些手段更牴觸了醫病關係，影響治療成效。
約束應是對待精神疾病者的最後手段
絕大多數的全球或區域性國際人權體系都認為，約束是剝奪人身自由的一種形式。（註 1）唯有基於正當目的，才能考慮動用這項最後手段，且約束的時間必須盡可能縮到最短。
捷克法律也反映了這樣的精神，並規定只有在防止病患對自己或他人生命、健康與安全造成立即性威脅，且其他限制性較弱的手段不完全能達到這個目的時，才能動用約束手段。一旦使用這項手段的理由消失，就必須立即停止約束。
依捷克《衛生服務法》（Health Services Act）規定，合法限制病患的約束手段共有 6 種，分別是（1）抓住病患、（2）使用束帶、（3）將患者安置在籠床上、（4）禁閉室、（5） 使用約束外套或背心，以及（6）施加精神藥物或其他藥品。
捷克法律也規定，任何約束手段都必須在專業醫療照護人員的監督下執行，且應採取避免傷害病患健康的預防措施，同時記錄於病歷中。
在這之前，還得經由醫師指示，只有在緊急狀況下，才可以由醫護人員指示，隨後仍必須由醫師追認，並且得明確告知病患或他們的法定監護人使用約束手段的理由。
從人權角度評價約束手段的使用，特別是正當性與比例性，仍是醫學與法律辯論中一個極為困難的議題。
聯合國身心障礙者權利委員會（OHCHR）甚至呼籲，應完全禁止約束手段，委員會認為「這些做法與『禁止酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或行為』目的並不相符」。（註 2）
這些在精神醫院合法使用的拘束手段，雖然沒有被捷克國家酷刑防範機制（NPM）在過往的訪視中，判定為逾越了不當對待的門檻，捷克 NPM 還是發現了一些高風險性的做法，特別是其中一些器械性與化學性的拘束手段，像是使用約束衣、精神藥物等。
註 1：酷刑防範的國際人權機制包括聯合國禁止酷刑委員會（CAT）、聯合國酷刑防範特別小組（SPT）。在歐洲則有歐洲酷刑防範小組（CPT）與歐洲人權法院（ECHR）。更多相關國際標準的介紹，請參閱 SPT。本篇主要援引自 CPT 訂定的標準。
註 2：然而，該委員會也未能解釋，若其他侵入性較低的手段都無效時，究竟應該如何處理在精神醫院中的緊急情況。詳細內容請參見委員會報告「身心障礙者的權利準則」。
器械性約束：難以分辨真正病情，並容易過度使用
捷克 NPM 密切關注精神醫院內一種各國常見的器械性約束，也就是使用束帶將病患的手臂與腿固定在床上的做法。
理論上，只有在處理立即性威脅的時候才用束帶，但 NPM 揭露，精神醫院內使用束帶的時間高達 20 小時至 3 天，甚至在某些案例中，束縛狀態持續長達 5 到 7 天。
病患的醫療紀錄與醫務人員的訪談顯示，基於預防目的而延長約束病患的時間，是醫院內的一種趨勢。幾位病患則向 NPM 監測員表示，他們理解自己受到束縛的理由，但是他們不明白，為何在危險行為停止以後還被綁住這麼久。
NPM 強調：「經過長時間的拘束，將使我們難以分辨病患的躁動狀態究竟是他／她自身的精神狀態所致，抑或是源於束縛本身帶來的挫折感。」NPM 也進一步建議，如果醫護人員無法在數小時內停止束縛，那就必須額外採取措施，例如為病患安排一個保護環境、持續監督他／她的狀況，或增加病房內待命的工作人員，並盡快停止束縛狀態。
此外，針對器械約束的使用，CPT 也提供了一些建議：
- 受到束縛的病患應始終臉部朝上，手臂朝下放置。
- 束帶不能綁得太緊，應該讓病患的手臂與腿部有最大程度的安全活動空間。
- 不得影響病患的重要機能，例如呼吸與溝通能力。
- 受到束縛的病患應穿著得當，並且盡可能讓他們能夠自主進食與飲水，並運用衛生設施，充分滿足他們的自然生理需求。
另一個常見的情況是，當醫務人員無力獨自安撫躁動病患時，他們可能會在緊急情況下尋求警方協助。捷克 NPM 也相當關注這個問題，並發現在一些醫院，警察被叫來的目的只是為了奠定醫護人員對於「不聽話」患者的權威而已。
NPM 強調，警方進入精神醫院對醫病關係與治療效果會有負面影響。此外，警方通常沒有受過安撫精神障礙者的專業訓練，所以警方的介入有時可能會對病患的健康與生命帶來極高風險。2015 年就曾有一名精神病患，在捷克精神醫院中遭到警察發射電擊槍而癱瘓，隨後死於心臟病。
籠床：無助於醫治，反而造成更多傷害與危險
另外一種具有高度爭議、卻仍在捷克合法使用的器械性約束手段是籠床，也就是帶著金屬框架結構、各面都覆蓋著編織網的床，其中一側可以開關與鎖上。
捷克《衛生服務法》將籠床視為一種約束手段，這也表示籠床只能作為一種最後手段，並只能在有限時間內使用，且院方須密切關注病患的情況。
然而，正如我在前一篇文章提到的，NPM 發現醫院人員通常不認為籠床是一種約束手段，反而甚至將籠床納入標準的治療程序中。
在某些醫院中，病患因此長時間躺在籠床上。比如就有病歷記錄：「一名 50 歲的病患⋯⋯多年來一直生活在籠床上」。另外也有些醫院的照護人員並不認為有必要持續關注這些病患的狀況，因為（他們聲稱）籠床是相當安全的環境，比起「開放狀態」下的病患，較不需要那麼密切的觀察。
但是，那些病患死在籠床上的案例，證明了情況恰恰相反。尤其在醫院無法持續注意病患狀況時，這種約束手段可能相當危險。籠床也有遭到濫用的風險，例如它可能被用來當作減輕護理人員工作負擔的一種方法。
這也是為什麼捷克 NPM 與國際社會都長期敦促捷克政府，必須全面禁止精神醫院使用籠床。CPT 更呼籲，「任何情況下都不應該使用籠床」。聯合國禁止酷刑委員會（CAT）也譴責捷克，未能對被關在籠床中的人遭受不當對待與死亡（包括自殺）案件展開調查。
值得一提的是，這個問題引起了媒體的廣泛關注，包括世界知名作家 J.K. 羅琳的批評。她甚至為此致信捷克總統與總理。這些國際壓力導致籠床的數量顯著減少，但捷克 NPM 也揭露，仍有一些精神醫院在使用籠床。
施用藥物是為了治療，還是約束？
精神病院也可能為了讓躁動的病患平靜下來，而採取化學性的約束手段，像是施用精神藥物。這種手段與其他的強制措施一樣，必須受到相同的法律標準與程序規範保障。
CPT 建議，院方只能使用經過審核、有科學佐證與短效性的藥物，且「必須時時謹記，該藥物可能對病患產生副作用，特別是同時使用藥物與器械約束或隔離手段時」。
捷克 NPM 對於這類在拘禁場所使用的約束手段具備豐富經驗，因為除了精神醫院，長期照護的病患與老人照護機構中，也普遍使用化學約束手段。
NPM 強調，機構與照護者必須分辨清楚，使用精神藥物到底是為了「治療」，還是只是「約束」，此時，病患的同意正是判斷關鍵。若一位病患拒絕服用藥物，但醫院為了避免立即性的危險而施用藥物，那麼該藥物就失去了治療性質，而必須被視為一種約束手段。
在實務上，考量到病患症狀不規律的情形，（精神科）醫師通常會為精神障礙的病患開出非按時性、需要時才服用的藥物。
醫師開出的處方箋十分廣泛，比如「焦慮時服用 2 錠立舒定（Lexotan）」，但是精神醫師不可能一天 24 小時都在現場待命，所以經常是由護理師評估病患是否陷入焦慮狀態、需不需要給予藥物。
NPM 指出，這種「未來式」的模糊處方，以及非規律性的服藥方式，會增加濫用與過度使用精神藥物的風險。也因此，NPM 建議精神科醫生應該明確說明使用藥物的條件，此外 NPM 也建議，就算有了精神科醫師的處方，但每一次護理人員欲施用非規律性精神藥物時，至少都還是要透過電話與醫師討論。
經過這些討論，包括捷克精神醫療機構的拘束手段與爭議，以及我們在先前的 2 篇文章中探討的種種挑戰與難題後，我們就能比較明白，評估精神科醫院中的待遇與條件，對國家酷刑防範機制而言是多麼艱難的一件事。
有時相關的人權標準仍在道德、法律與實務面互相激辯，難以形成共識，也容易使人氣餒。但無庸置疑的是，NPM 透過定期訪視各類拘禁場所，並所獲得現場真實的觀察與經驗，將在這類討論過程中提供寶貴啟發，推動人類社會繼續向前邁進。
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