【反酷刑系列】把精障者關起來？唯有當治療有益時，醫療性的拘留才屬正當／捷克 NPM 手記
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編按：隨著蔡英文總統於 520 就職，「監察院國家人權委員會」也將正式上路。隨著人權委員會成立，也將討論依聯合國 《禁止酷刑公約》設立國家級的酷刑防範機制（NPM），例如「酷刑防制委員會」（參考人約盟說明）。
臺灣的 NPM 若成立，依公約精神將有權責經常性突襲訪查所有拘禁場所，包括老人養護機構、監所等，以及本篇的兒少安置機構。
本系列「捷克 NPM 手記」由人約盟邀請捷克籍律師、臺灣民主基金會前博士後訪問學人崔寶維（Pavel Doubek），分享他過往在捷克 NPM 工作的實際經驗。捷克 NPM 自 2006 年成立以來，至今已針對各類拘禁場所執行超過 340 趟訪視行程，也讓數以千計居民受到保護。
本系列由人約盟編譯後，Right Plus 獲授權合作刊登。我們期望以此系列讓臺灣社會理解國家防範機制存在的必要，也作為相關單位在實際運作權責與方法上的重要參考。
撰文／崔寶維（捷克籍律師、學者，曾任職於捷克酷刑防範機制）
譯文／蔡逸靜 人權公約施行監督聯盟研究員
幾年前，捷克曾有一名思覺失調症患者從精神科醫院出院，當天，他到市集上拿了一把刀，隨機殺害了一名顧客。每當有這般駭人的極端案件發生，總會讓社會大眾陷入公憤，民意甚至會出現要求無限期關押精神障礙者的聲音。
然而，這種「簡單」的解決方法恐怕對類似案件的防範並無太大效果，甚至還會對社會造成負面影響，例如強化整體精神障礙社群背負的汙名，即便相關研究早已指出，精神障礙者通常更容易成為犯罪的受害者，而非加害者。
唯有當治療有益時，醫療性的拘留才屬正當
當然，國家負有保障人民安全與健康的積極義務，在特定條件下，這可以是一個限制精神疾病患者人身自由的正當理由。
與臺灣和許多國家相似，捷克法律規定：如果一個人因為受精神疾病影響，而對自身或他人可能造成重大威脅（第 1 種情況，後將詳述），又或者因此犯下某種罪行、且有充分理由相信他的自由將對別人造成危險時（第 2 種情況，後將詳述），那麼強制住院是被允許使用的手段。
然而，我們仍須確保遭到強制住院的精神病患享有基本人權保障，即便在這個議題上的任何評估與判斷都必然充滿法律與道德上的兩難。例如，在未經當事人知情同意下，使用具有侵入性與強制性的治療與安全措施，可能帶來人權疑慮。
另一方面，倘若住院治療對病患毫無實際療效，那麼強迫人待在醫院就等於單純的拘禁，這也不符原先強制住院的目的與正當化理由，唯有在治療對患者有益處的情況下，才能正當化基於醫療理由的拘留。（註 1）
作為致力防範酷刑與不當對待的專門機構，國家酷刑防範機制（National Preventive Mechanism，NPM）也應在監測非自願住院中扮演一定的角色，包括非自願住院的實施狀況與待遇條件、評估其必要性、比例性及有效性等。
註 1：關於可治療性標準（criterion of treatability）的更多討論，請參見 Doubek, Pavel, The Criterion of Treatability from a Comparative Perspective: A Step Forward in Protecting Persons Suffering from Mental Disorders from Involuntary Hospitalisation. Journal of Common Law Review, 2018.
出院後便無法追蹤、應尋找強制性較低的照護方案
在捷克法律體系中，前面提到允許強制精神病患住院的 2 種情況，第 1 種情況稱為民事拘留（civil commitment），是由《衛生服務法》（Health Service Act）所規範；第 2 種情況稱為監護處分（protective treatment），屬於刑法的範疇。（註 2）
民事拘留是為了因應緊急狀況，因此必須定期評估當事人的情形，一旦當初必須採取強制住院的理由不復存在，就必須讓他出院。
另外，在捷克的民事拘留制度中，除了「有跡象顯示具有精神疾病或正在受到精神疾病影響」的人，「受到成癮性物質影響」而對自身或他人造成立即性與嚴重威脅的人，也可能被拘留至精神醫院。
至於監護處分，依捷克《刑法》規定不得超過 2 年，但在期限屆滿之前，法院可以決定延長期限（同樣不超過 2 年），該延長也可以重複實施。（註 3）
受監護處分的精神病患必須接受特定的治療計畫，在捷克的實踐中，通常有精神治療、性治療與成癮治療 3 種類型，其中成癮治療又可分成酒癮、毒癮與病態性賭博治療。
如果一名病患多次遵守治療計畫，則法院在判斷是否需延長住院時間時，會將這點納入考慮。然而，捷克法律亦要求，只有在治療有效的情況下才能延長監護處分。但在捷克 NPM 的經驗裡，有時候就算治療對於某個案顯然無效，法院卻仍決定施加或者延長監護處分。
另一個關於捷克精神照護體系的問題是，當精神病患出院後，他們通常無法在門診獲得適當的追蹤治療。這將使他們健康惡化，且有可能必須再度接受強制住院。
然而，捷克政府並未選擇用強化住院以外的照護方式來處理這個問題，反而在 2009 年設立了一種以「安全拘留」（secure detention）為名的新型機構。這些機構的定位介於醫院與監獄之間，法院得將監護處分下最具危險性的病患送到這裡。
人權倡議者、捷克監察使與 NPM 都對這類機構的存在提出強烈批判，認為政府未能尋求既能提供病患有效精神照護、同時又能保護公眾安全的方法，反而決定直接將病患關在如同監獄般的設施，而這些地方也無法提供與精神科醫院同等水準的照護。
雖然捷克健康部在 2013 年展開了一些關於精神照護體系的改革措施，但至今並未帶來有意義的改善。聯合國禁止酷刑委員會（Committee against Torture）曾多次敦促捷克政府落實由捷克監察使與 NPM 提出的建議，並強調精神照護體系的改革應加強使用強制性較低的替代手段。
註 2：關於臺灣法律規定，請參照《精神衛生法》的強制住院與《刑法》的監護處分。
註 3：依據犯罪行為人受到精神疾病影響的程度，以及其承擔刑事責任的能力，法院可能會對行為人同時判處監獄刑與監護處分，或者僅只判處監護處分。
具爭議的治療：手術去勢、電療、鐵籠床安置
與自願尋求精神科醫院協助的病患相比，非自願入院者通常會受到更具侵入性的治療方式，他們行使知情同意權的權利也會受到較多限制。在這方面，捷克 NPM 也做了一番努力，與艱難的醫學問題正面對決，有時也會對行之有年的醫療程序提出質疑。
其中，「手術去勢」（surgical castration）是捷克監察使經常批評、富有爭議的治療方式之一，這經常包含在患有精神疾病之性犯罪者的治療計畫中。監察使強調，受監護處分或安全拘留的病患，傾向將接受治療視為換取釋放的一種「交換條件」，這也妨礙了所謂的自由同意。
正如歐洲酷刑防範小組（CPT）所指出的，手術去勢是一種「殘害性、不可逆的手段」，將造成「直接且嚴重的生理影響，以及直接或間接的心理健康影響」。CPT認為，對被拘留的性犯罪者進行手術去勢很可能構成有辱人格的待遇（degrading treatment）。聯合國禁止酷刑委員會同樣呼籲國家「停止使用手術去勢，並應修法使其符合國際規範」。
此外，捷克 NPM 也關切「電痙攣治療法」（electroconvulsive therapy，ECT）的施用，這是一種精神科醫院標準的治療方式，每年大約有 1000 名病患（包括自願與非自願住院者）接受電療。
然而，有鑑於這種療法具有高度的敏感性、被汙名化且有副作用的風險，NPM 也對電療的使用提出一些建議。例如，電療應在獲得完全知情同意的情況下才能進行，操作時應在其他病患的視線範圍以外（最好是在配備齊全的專門房間裡），必須由受過專門訓練的醫務人員來執行，並且建立另一個存放 ECT 紀錄的專門登記系統。
捷克 NPM 在過往的訪視中發現，有些醫院違背了這些準則。例如有一間醫院直接在病房中執行電療，使該名病患直接暴露在其他病患的視線中。另一個案例是，有醫院以緊急治療為由，對一名多次表示拒絕的病患執行電療。
此外，還有一間醫院為了確保電療順利執行，會將患者安置在鐵籠床（net bed）上過夜，以防止他們進食或喝水。該醫院甚至在內部規定中聲明，鐵籠床的使用並不構成約束手段，而是「為精神受到嚴重影響之病患進行全面性照護，在短期麻醉前之部分程序」。
捷克 NPM 並不同意這樣的說法，強調鐵籠床的使用就是一種約束手段，不能基於預防目的而使用。
這些例子顯示，精神科醫院的醫療過程往往會涉及強制性的安全措施，例如施打鎮靜劑、將病患固定在床上或關在禁閉室等。整體而言，我們可以看到：頻繁實施非自願住院、長時間與強迫性的治療和安全措施，以及缺乏限制性較低的替代方案，都讓捷克精神照護體系具有高度強制性。
NPM 不僅突襲訪視，也為精神疾病去汙名努力
當然，來自 NPM 與其他人權單位的批評並不是要責怪醫務人員，畢竟有時為了照護可能有長期犯罪史的病患，他們承受著龐大的壓力。
然而，如果我們真的希望建立有利治療的良好醫病關係、以最高的醫療標準提供照護，同時充分重視病患的人權，包括保護病患敏感的醫療個資、尊重他們的知情同意權等，就有必要克服政府與社會大眾低落的意願與不友善的態度，啟動系統性的改革。
因此，除了經常對精神機構展開突襲訪視，NPM 也有責任為消除精神障礙者的汙名盡一份力，這或許能對權責單位施加更大的壓力，促使改革的實現。
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參考資料：
1. United Nations Committee against Torture, Concluding observations on fourth and fifth periodic report of Czech Republic (2012), CAT/C/CZE/CO/4-5.
2. United Nations Committee against Torture, Concluding observations on the sixth periodic report of Czechia (2018), CAT/C/CZE/CO/6.
3. The European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (CPT), Report to the Czech Government on the visit to the Czech Republic carried out from 25 March to 2 April 2008 (CPT/Inf (2009) 8).
4. Public Defender of Rights, The Protective Treatment, Restrictive Measures and Other Topics (2019) (in Czech language only).
