【反酷刑系列】精神疾病知情同意與強制治療的模糊地帶，仰賴有效的保障機制／捷克 NPM 手記
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編按：今年 5 月，隨著蔡英文總統就職，「監察院國家人權委員會」將正式上路。隨著人權委員會成立，也將討論依聯合國 《禁止酷刑公約》設立國家級的酷刑防範機制（NPM），例如「酷刑防制委員會」（參考人約盟說明）。
臺灣的 NPM 若成立，依公約精神將有權責經常性突襲訪查所有拘禁場所，包括老人養護機構、監所等、兒少安置機構，甚至突襲本篇被拘留的移民兒童們。
本系列「捷克 NPM 手記」由人約盟邀請捷克籍律師、臺灣民主基金會前博士後訪問學人崔寶維（Pavel Doubek），分享他過往在捷克 NPM 工作的實際經驗。捷克 NPM 自 2006 年成立以來，至今已針對各類拘禁場所執行超過 340 趟訪視行程，也讓數以千計居民受到保護。
本系列由人約盟編譯後，Right Plus 獲授權合作刊登。我們期望以此系列讓臺灣社會理解國家防範機制存在的必要，也作為相關單位在實際運作權責與方法上的重要參考。
撰文／崔寶維（捷克籍律師、學者，曾任職於捷克酷刑防範機制）
譯文／蔡逸靜 人權公約施行監督聯盟研究員
國家酷刑防範機制（NPM）應針對各類剝奪人們自由的場所進行預防性訪視。其中，精神科醫院是經常被忽略的場所。
確實在多數時候，我們都是自己決定尋求治療並同意住院，然而「自願住院」有時可能會成為事實上的非自願拘禁，對精神疾病患者而言尤其如此。
正如 NPM 已多次批評，醫院的慣例做法是要求病患填寫一份通用表格，除了聲明自己同意住院，也聲明同意接受所有的診斷與治療措施。病患簽署這份同意書之後，基本上就不會再另外徵詢其同意。在其他情況下，一些精神病患也有可能是經法院判決而被強制安置在醫院。
在捷克，無論是自願入院或強制住院的患者，除非他們尚未成年，否則一律入住一般的精神科醫院。而依國際標準規定，住院與治療都必須取得當事人自主且知情同意，亦即不存在任何強迫性，並提供當事人做決定時所需知道的一切資訊。
然而，當一名病患行使同意權的法律能力遭到國內法律限制（如未成年人或障礙者），其同意權可能會由其代表人（父母或監護人）代為行使。而替代性的同意將提高某些風險，例如病患本人的需求／意願遭到操縱，或難以真實反應。
捷克 NPM 在訪視精神科醫院中的孩童時也特別強調了這個問題。從醫療記錄可以看出，父母或其法律代表人並未充分了解孩子的健康狀況與療程進行方式，因此他們對於孩子住院的同意，無法算是「知情同意」。
此外，若孩童是來自兒童之家，其父母很可能更不了解住院目的，因為同意書是由兒童之家的工作人員代為簽名。
自願或強制入院的精神病患，都是 NPM 訪視對象
醫院通常會將強制住院的患者安置在專門的病房，但有時候自願入院與強制住院的病患也可能被安排在同一個病房中。基於上述理由，捷克 NPM 訪視所有類型的精神科醫院與精神病房，無論病患為什麼來到這裡。
捷克 NPM 訪視精神科醫院時的關注問題相當廣泛，包括病患的知情同意權與隱私權、院內的物質條件與申訴機制，以及強制措施或特定醫療措施的運用等。
NPM 也針對特定類型的病患展開專題性的訪視，例如捷克 NPM 曾在 2011 年至 2012 年間訪視專門為兒童設立的精神科醫院，在 2017 年則檢視了受監護處分而強制住院的患者生活情況。
精神科醫院中的生活與不當對待風險
捷克的精神科醫院是高收容人數的醫療機構。捷克 NPM 曾拜訪的醫院通常能收容 500 至 1000 名患者，病患通常會被安排在有 3 至 5 張病床的房間裡，不過 12 張床的房間也很常見。有些醫院的物質條件較差，例如 NPM 曾看過兒童病房牆上長了黴菌，院方提供的床墊與家具相當老舊破爛，居住環境潮濕，窗戶還裝了鐵條。
缺乏隱私是經常看見的其中一個問題。比如院方在為臥床病人進行護理與衛生清潔時，未使用遮蔽簾幕。此外，廁所無法上鎖，有些廁所甚至僅以窗簾來替代門；其他情況還包括在浴室中設置監視器，以及對個人醫療記錄的管理不當，使患者的敏感個資曝露在外。
每一間精神科醫院都制定了管理病患日常生活的相關規定。這些規定可能包括移動自由、會見對象、飲食與服裝穿著上的限制，也規範了病患應何時起床、如何度過時間、何時上床睡覺等作息。
大多數的院內生活規則都一體加之於所有病患，而未考慮到不同病患的個別具體情況。以下是一些被批評不符比例原則的實例：
- 有一間醫院允許病患購買咖啡、香菸、清潔用品與書信用品，卻不允許病患購買甜點、牛奶、乳製品與水果；
- 另一間醫院禁止病患使用可上網的筆記型電腦與手機；
- 有 3 間 NPM 訪視的醫院訂定了病患每日可以飲用的咖啡上限，其他醫院則限制了病患每天的抽菸數量上限；
- 有些醫院要求病患一天 24 小時都須穿著睡衣：其中一家醫院規定這點適用於住院後的前 21 天，另一間醫院則將這點作為評估病患是否積極配合治療的其中一個面向；
- 有 3 間 NPM 訪視的醫院不允許病患在白天時待在房間。工作人員會把房間鎖上，病患只有在午餐後的短短的一個小時休息時間，或是必須從衣櫃裡拿東西時才能進入房裡。
儘管捷克 NPM 在訪視精神科醫院時經常發現病患的隱私權、家庭生活權或其他權利遭到侵犯，然而這些問題嚴重到構成不當對待的情況並不普遍。
當然，其中一些措施會增加病患遭到不當對待的風險，因此 NPM 應綜合性的考慮整體環境與待遇。例如，捷克 NPM 曾在一間兒童精神科醫院中，發現年幼的病患與家人聯繫的彈性受限，不只可通話的時間極短，通信與通話也受到廣泛監控，使用衛浴時的隱私也遭到侵犯，而且整天都得穿著睡衣，最後 NPM 判斷這些病患遭到不當對待。
不夠完善的權利保障機制
就不當對待提出申訴的權利，乃是自由遭受剝奪者最重要的保障機制之一。捷克 NPM 長期以來不斷提出警示，精神科醫院在酷刑防範上的內部與外部機制都不夠完善。
若是在監獄或兒童機構中，至少還有檢察官的定期監督（檢方可以命令機構遵守法律規定，甚至下令要求釋放被非法拘留者），然而精神科醫院的病患卻缺乏這種保護。
時至今日，捷克監察使公署下的 NPM 部門仍是唯一一個定期訪視精神科醫院的單位。因此，NPM 呼籲應賦予檢察官監督精神科醫院的職權，包括在發現權利侵害時迅速採取補救措施的權限。
至於醫院內部的權利保障機制，多數醫院雖然都有設置申訴箱，但是各間醫院的申訴程序不盡相同，而且並不總是有效。捷克 NPM 強調，院方工作人員必須告知病患他們擁有提出申訴的權利，並且說明提出申訴的方法。
此外，院方必須在程序上確保申訴者的安全，確保案件是直接送達上級，不會經手於工作人員。一旦有病患指稱自己遭受不當對待，或有其他證據顯示可能發生不當對待時，精神科醫院必須將疑似因此造成的傷害記錄下來，並加以通報。
這些傷害未必發生在病患住院期間，也有可能發生在其他場合。例如病患在入院以前可能遭受警方拘留，又或是從其他機構（尤其是社福機構）被送進醫院。
根據《聯合國禁止酷刑公約》（CAT）第 12 條規定，國家有義務對酷刑與不當對待的指控展開調查，而詳細的驗傷記錄乃是確保調查成效的重要關鍵。
為此，捷克 NPM 基於聯合國的標準，包括由人權高級專員辦事處發布的《伊斯坦堡議定書：酷刑和其他殘忍、不人道或有辱人格的待遇或處罰的有效調查和文件記錄》已制定了一套準則，透過詳細的醫療紀錄格式來引導醫院記錄下這類傷害，並強調須將醫療報告交給檢察官，以便後者展開刑事程序。
聯合國禁止酷刑委員會在 2018 年時也對捷克政府提出類似呼籲，要求調查精神科醫院中，所有關於精神與心理社會障礙者遭到不當對待的申訴，讓相關人士負起法律責任，並為受害者提供救援。
灰色地帶多，不當對待的判定須更彈性且完善
總結來說，我們可以從這一回故事中看到，精神科醫院的內部環境可能會使得病患較容易遭到不當對待，特別是知情同意與強制治療之間往往存在著灰色地帶。
因此，NPM 應有能力在訪視過程中注意到這些情況，關切病患事實上的處境如何（當事人如何看待住院的性質），而非滿足於一紙同意書而已。此外，NPM 更應從個別病患的治療計畫目的，來評估他或她受到的對待是否合理正當。當然，強制住院的病患通常得接受比自願住院者更嚴格的規定，以及更具強制性的措施。
究竟我們應如何判斷這些待遇的性質，並判定其是否達到不當對待的程度？這將是我們在下一回故事中嘗試討論的困難命題。
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