貧病為何常交迫?看見精神病人就醫、就業與生活的連鎖反應

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撰文/臺灣失序者聯盟

2020 年 7 月底,衛福部長陳時中表態要漲健保費率,而後出現了一連串取消重大傷病優惠減免(以下簡稱「優免」)的聲音,甚至有「持有重大傷病卡者僅占健保納保者的 4%,卻用掉近 3 成健保資源」的發言。

同年 8 月,以新北市康復之友協會為主的社區機構與協會們,共同在公共政策網路平臺發起了《支持慢性精神病患持續健保重大傷病優惠》連署活動,超過 5000 多人支持。衛福部後來的回應雖表示目前沒有規畫要廢除、日後若真要進行檢討會採納這些意見,還是讓人憂心未來可能重啟研議。

什麼是「重大傷病卡」?

重大傷病卡是政府為了避免患有重大傷病的人因病而窮,而設計出來的制度,內容是減免門急診及住院的部分負擔費用。

以我回診精神科的經驗而言,原本在醫學中心就診必須支付 130 元掛號費、420 元的醫療部分負擔,以及藥物部分負擔 10%(最高 200 元)的費用,一次門診費用加起來總共 750 元。但因為我持有重大傷病卡,減免了後 2 項的部分(表 1),最後我僅需負擔掛號費 130 元。

表格為「門診基本部分負擔費用」,持有重大傷病卡者,可以優免部分負擔。表 1/擷取自衛福部中央健保署「部分負擔及免部分負擔說明」(106 年 4 月 15 日起生效)

再以我 2018 年 1 月住院精神科急性病房為例,我總共住院 29 天,健保共支出 95136 點,我需要支付 95136 點的 10%,共 9514 元;加上因精神病房不能外出,僅能訂購難吃的院內餐,每日需支付 250 元,29 天共 7250 元。

原先那一次的就診與住院,我總共需要負擔 16764 元,但因為持有重大傷病卡、優免部分負擔,我可以不用擔心近萬元的住院費用。對許多需要更長時間調整藥物的人而言,有了重大傷病卡的優免,也比較不用擔心住越久、費用負擔越龐大的情況(如表 2)。

但重大傷病卡的額度也不是無限使用,它僅限使用在重大疾病卡上標示的科別,部分科別也會限制使用年限。

住院部分負擔比率。表 2/擷取自衛福部中央健保署「部分負擔及免部分負擔說明

重大傷病卡的善意初衷:避免人因病而窮

我第一次知道可以申請重大傷病卡,是我在住院期間煩惱怎麼支付住院費用時,其他病友告訴我的,反而不是透過任何社工或是醫療人員得知。當時,病友跟我說,只要穩定看診 3-6 個月,並且就診類別符合重大疾病的分類就可以申請(註)。

當時,我已看診 2、3 年了,我忍著被貼上福利濫用的標籤,戰戰兢兢的和醫生提出此事 2 次,醫師才勉為其難的告訴我,我屬於雙極性情感疾患(躁鬱症),不太容易通過,然後才正式幫我申請。接下來那 14 天等待核發的煎熬,讓人不知所措。

我後來才知道,實務上,對精神科而言,重大傷病的認定潛規則必須是頑性癲癇、思覺失調、躁症為主的躁鬱症,才會被視為「有機會」申請到重大傷病卡的群體,其他例如重鬱症都不太容易申請到。此外,健保署設下的重大傷病卡發給條件是躁鬱初辦可以持有 2 年,續辦則可以永久使用。我卻拿了 2 張一年,一張 2 年,最後才拿到永久卡。

我後來回想,擔心被貼上標籤的戰戰兢兢感受,是來自醫師對我的看法,會影響我對自己的看法,以及無論是找代辦協助,還是我親自拿病歷去區公所申請重大傷病卡,真的都只能透過醫師開立診斷書,無論如何我需要他的認可。

醫院示意圖flickr @ CC BY-NC-ND 2.0

回顧這幾年使用重大傷病卡的經驗,它減免的是我每月回診的部分負擔 750 元、每次住院約一萬元。仔細算一算其實沒有很多,但對於還是學生的我來說,原本的金額根本難以支付。更別提在沒有健保支持的情況下,像我這樣的病患該怎麼辦。

註:依照健保署 2014 年的分類,必須是其他生理狀況所導致的其他精神疾患、思覺失調症、情感性疾患、妄想性疾患,並符合健保署限定的國際疾病分類標準(ICD-10)即可申請。

少數重大傷病者用掉 3 成健保,不是浪費而是必然

依據健保署,除了領有重大傷病卡者,榮民、低收入戶、3 歲以下兒童、百歲以上長者、有勞保的受職災者、服役中替代役男等,就診時都可以全額免除部分負擔。其他如持有慢性處方籤的人,也可減免藥物部分負擔。

3 歲以下兒童並未如重大傷病者,被質疑是不是浪費醫療資源;同樣的,領有慢性處方籤的慢性病人,如領有高血壓慢籤的老年人,也不會被討論經濟是否富裕、需不需解除優免。

我們必須知道,健保與優免部分負擔的邏輯,其實是保護生病的人。也因此,「4% 持有重大傷病卡納保者用掉近 3 成健保」的統計結果不該被解釋成一種「浪費」,而是「正常現象」。國民健康保險的設計,就是為了讓所有國民生病時能獲得應有的保障,生病的少數人用掉大多數的資源是很自然的,認為「白繳健保費」的人,也很難保證自己未來不會生病。

就好像很多人買商業醫療險,卻很少人會譴責生病而需要保險給付的少數人,或是責怪誰願意為了領保險金而生病。所以,4% 的重症患者使用大部分的健保,其實是本應如此。

對於需要醫療的人來說,除了重大傷病卡的優免,更重要的是健保的幫助。如果沒有健保,現在我光是每 4 週需要施打一次、賴以維持精神狀況的抗精神病長效針劑就要價 8212 元,加上其他整整 4 週、每天大約十幾顆的用藥,得花費一萬多元。

可能還是有人會說,這樣花費太多健保資源(確實很多醫院擔心被核刪、覺得藥價過高,選擇使用相對便宜的早期學名藥物),但對整體社會成本而言,其實還是值得的。否則,上述比我一個月房租還高昂的就醫費用,我絕對付不出來,也因此不會就醫。

沒有了這個針劑的協助,我根本無法維持工作,且會如以前經驗般反覆住院。或是,看不起醫生的我,只能在家裡與學校繼續失序,然後影響更多人群,結果就是更浪費醫療與社會資源

從失去醫療到失去工作,進而失去生活

40 年前,我母親為了照顧她肝癌末期的父親,努力籌措醫藥費,最後連自己的高中學費都快付不出來。在 1995 年健保開辦以前,相信很多人都有這種因病而窮、經濟陷落的類似經驗,當時的精神病人也不是被送往機構集中管理,就是流落街頭,因為真的負擔不起高額醫藥費。

重大傷病卡原本想要研議排富條款,但臺灣目前的制度,個人的經濟條件仍需納入家戶所得計算,然而,因為精神疾病容易遭受汙名,許多患病的人不會跟家裡坦承自己的狀況,無法被家庭所接納,惶論得到家人的經濟支持。

photo by Andre Taissin on Unsplash

精神疾病的特質也相當起伏不定,需要長期而穩定的醫療支持,初期調藥時更需要密集回診。我的醫生曾經長達 3 個月要求我每週回診,我的生活費也因此全數燒光,當時生活一時間過不下去,我放棄治療的念頭好多次。

我曾努力全職工作近 2 年,但最後還是以住院收場。我工作表現似乎很好,但那都是硬撐出來的。當時我時不時掛急診、努力諮商,才能保持收入,補貼家用。

但許多人沒辦法這樣撐。一旦失去醫療支持,不僅更常發病,要獲得長久而穩定的工作也相當困難,許多人最後只能打打零工,像是酬勞一天 800 元的舉牌工(還不是天天有上工機會),或是去餐飲業擔任服務生、打簡單的工。

當一個人窮到沒飯吃的時候,多花個 300-400 元支付醫療的部分負擔,都是太過奢侈的事。何況許多人乾脆不繳納健保,導致出現其他嚴重疾病或外傷時,根本無力負荷。健保及優免部分負擔等制度確實必須改革,但絕不是依照家戶人口簡單計算家戶所得、訂定排富條款,也不是取消重大傷病卡,就可以一勞永逸解決健保資源問題。

人就是在最脆弱的時候,才更容易進入精神科,走向可能遭汙名一途。可以的話,大部分的人都不想受苦受傷,沒有人想一直吃一大堆藥,沒有人想住院掛急診。


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