昂貴的精神健康：付出資源或付出代價？心理諮商究竟能否納入健保？

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每當有重大刑案發生，嫌犯的精神狀況，往往成為檢辯攻防以及媒體關注的焦點；重大精神疾病與社會安全網的議題，也一再被提起。但我國的精神衛生醫療機制完善嗎？臺灣引以為傲的全民健保，又是否能夠充分成為社會安全網的一環、承接住每一個潛在的病患？

民進黨立法委員賴品妤日前與同黨立委洪申翰、范雲、林楚茵、劉建國共同主辦「精神醫療健保給付架構檢討」公聽會，討論現行精神醫療制度的諸多問題，包括精神科健保費用占比過低、給付標準多年未調整等。

其中，「諮商心理師是否應納入健保給付」，成為全場意見歧異的焦點。與會來賓針對諮商心理師的重要性、未納入健保的缺失、納入健保的現實困難，以及是否有其他解方等面向分別提出看法，而背後呈現的，正是目前健保總額體系「吃大鍋飯」的設計下，各科別之間資源互相排擠的問題。

健保總額制：資源相互排擠，重症與昂貴項目優先

健保署副署長蔡淑鈴說明，健保的經費每年是以 3～5% 在成長，但大多花在重症、罕病，因為這方面的藥物單價很高。另一項很大的支出是因為人口高齡化，以往無法治療的疾病，現在變成無法治癒但可透過長期吃藥控制，這也是很大的負擔。

對於精神科健保費用占比必須多少才合理，各科別都在問，因為疾病一直在改變、新科技持續在發展，每一科都訴求要增加，金額卻有限，只能先把錢用在更加嚴重、昂貴的醫療項目。這是健保署最為難、無法滿足大家期待的地方。

臺灣精神醫學會副祕書長王仁邦表示，隨著精神科去汙名化運動，以及社區精神醫療模式發展，病患就醫接受度與便利性都增加，但精神科評估與治療的複雜度與耗用資源，也大幅增加。過去臺灣精神疾病治療都仰賴健保署的預算，但是在健保總額制度（註）下，各科會有互相排擠的現象。

註：根據衛生福利部資料，健保總額制是指，就各種特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診、西醫門診或住院服務等，預先以政府、醫界及付費者（服務使用者）3 方協商的方式，計算出未來一段期間（通常為 1 年）內，健康保險醫療服務的總支出（即預算總額），藉以將醫療費用控制在預算內。

過去沒有總額制度前，採取的是「論件計酬」制，導致健保支出年增率一度高達 10%。為避免醫療費用拖垮國家財政，因此推出總額制，透過複雜的計算公式，在每年年底時決定隔年的預算總額增長率。自 1998 年牙醫門診首先啟用總額制後，至 2001 年，臺灣全民健保已全面採用總額制。

臺灣精神醫學會健保小組召集人郭錫卿則認為，健保最大的問題就在總額制，但為了避免醫療資源浪費，總額制不可能取消，所以調整單一項目的給付標準是沒用的。

至於外界指出，「由於健保經費不足，醫師開藥時傾向開立副作用較強的第 1 代藥，而不是費用較高但副作用較小的第 2 代藥」的說法，郭錫卿也回應，目前採用的藥物已經有 80% 是第 2 代，因為這些藥物的專利已經到期、價格下降了。