昂貴的精神健康:付出資源或付出代價?心理諮商究竟能否納入健保?

分享給朋友
  • 1.6K
  •  
  •  
  •  
  •  

每當有重大刑案發生,嫌犯的精神狀況,往往成為檢辯攻防以及媒體關注的焦點;重大精神疾病與社會安全網的議題,也一再被提起。但我國的精神衛生醫療機制完善嗎?臺灣引以為傲的全民健保,又是否能夠充分成為社會安全網的一環、承接住每一個潛在的病患?

民進黨立法委員賴品妤日前與同黨立委洪申翰、范雲、林楚茵、劉建國共同主辦「精神醫療健保給付架構檢討」公聽會,討論現行精神醫療制度的諸多問題,包括精神科健保費用占比過低、給付標準多年未調整等。

民進黨立法委員賴品妤。攝影/何宇軒

其中,「諮商心理師是否應納入健保給付」,成為全場意見歧異的焦點。與會來賓針對諮商心理師的重要性、未納入健保的缺失、納入健保的現實困難,以及是否有其他解方等面向分別提出看法,而背後呈現的,正是目前健保總額體系「吃大鍋飯」的設計下,各科別之間資源互相排擠的問題。

健保總額制:資源相互排擠,重症與昂貴項目優先

健保署副署長蔡淑鈴說明,健保的經費每年是以 3~5% 在成長,但大多花在重症、罕病,因為這方面的藥物單價很高。另一項很大的支出是因為人口高齡化,以往無法治療的疾病,現在變成無法治癒但可透過長期吃藥控制,這也是很大的負擔。

對於精神科健保費用占比必須多少才合理,各科別都在問,因為疾病一直在改變、新科技持續在發展,每一科都訴求要增加,金額卻有限,只能先把錢用在更加嚴重、昂貴的醫療項目。這是健保署最為難、無法滿足大家期待的地方。

臺灣精神醫學會副祕書長王仁邦表示,隨著精神科去汙名化運動,以及社區精神醫療模式發展,病患就醫接受度與便利性都增加,但精神科評估與治療的複雜度與耗用資源,也大幅增加。過去臺灣精神疾病治療都仰賴健保署的預算,但是在健保總額制度(註)下,各科會有互相排擠的現象。

註:根據衛生福利部資料,健保總額制是指,就各種特定範圍的醫療服務,如牙醫門診、中醫門診、西醫門診或住院服務等,預先以政府、醫界及付費者(服務使用者)3 方協商的方式,計算出未來一段期間(通常為 1 年)內,健康保險醫療服務的總支出(即預算總額),藉以將醫療費用控制在預算內。

過去沒有總額制度前,採取的是「論件計酬」制,導致健保支出年增率一度高達 10%。為避免醫療費用拖垮國家財政,因此推出總額制,透過複雜的計算公式,在每年年底時決定隔年的預算總額增長率。自 1998 年牙醫門診首先啟用總額制後,至 2001 年,臺灣全民健保已全面採用總額制。

臺灣精神醫學會健保小組召集人郭錫卿則認為,健保最大的問題就在總額制,但為了避免醫療資源浪費,總額制不可能取消,所以調整單一項目的給付標準是沒用的。

至於外界指出,「由於健保經費不足,醫師開藥時傾向開立副作用較強的第 1 代藥,而不是費用較高但副作用較小的第 2 代藥」的說法,郭錫卿也回應,目前採用的藥物已經有 80% 是第 2 代,因為這些藥物的專利已經到期、價格下降了。

臺灣精神醫學會副祕書長王仁邦。攝影/何宇軒

心理諮商作為初級預防,是社會安全網的重要環節

除了健保給付不足的問題,臺灣諮商心理學會理事長李玉嬋則大聲疾呼,應把諮商心理師納入健保的重要。她表示,目前全臺灣有超過千人的諮商心理師,卻只有不到 70 位在醫院執業,因為其受聘沒有列入健保給付項目,對醫院來說屬於患者需自費的人力範圍,經濟狀況不好的民眾自然無法得到諮商資源。

李玉嬋強調,作為社會安全網的一環,把心理諮商當作初級預防解方,推動國民心理健康適能,才能守護自己的心理健康。「除了心理治療,一般民眾若能有更好的心理健康、精神疾病認識,才能超前部署,不是等到確診思覺失調症(俗稱精神分裂)才得到治療。」李玉嬋說。

也就是說,整個醫療系統在初級預防與穩定治療,甚至心理諮商部署都不足,只能等到變成重症,才來疲於奔命。「最有效的精神醫療不能光靠藥物,要結合心理諮商與心理治療,但現在都還只能靠藥物。」

臺灣諮商心理學會理事長李玉嬋。攝影/何宇軒

諮商心理師全國聯合會常務理事藍挹丰也說,目前健保沒有大規模給付心理治療或諮商,而少數健保給付的諮商服務供不應求,需要透過轉介,但民眾必須久候,有的甚至要等上 4 個月,有民眾還說:「4 個月後我是不是還活著都不知道!

不過藍挹丰也認為,在健保資源互相排擠的現實下,解決方案看是要增加部分負擔給付獨立給付,都可以討論。健保支付與自費也必須取得平衡,健保一方面應該納入心理諮商服務的點值,但是自費市場的機制亦必須予以尊重,「平價跟精緻的心理諮商都提供,面相才會比較廣、創造雙贏」。

諮商心理師全國聯合會常務理事藍挹丰。攝影/何宇軒

精神醫學會:精神疾病治療與諮商搶同一塊餅,將造成雙輸

然而,同樣基於健保資源的分配,王仁邦卻反對諮商心理師納入健保給付,認為這樣會影響目前總額經費的分配與使用,包括較容易被忽視的早期治療與社區治療,以及一般民眾最在意的嚴重精神疾病治療:「這並不符合最近重大社會事件中,民眾對治療嚴重精神病的期待」。

他強調,若讓治療與諮商搶同一塊餅,將造成雙輸。他樂見原來已經有的給付點數增加、解決健保給付不足問題,但如果要增加其他給付項目,包括心理諮商,就需要考量健保總額制的整體困境,若有完全獨立的預算,他們很樂意研擬方案。

國際團體心理治療學會理事張達人,則在健保與自費之間,提出另一種看法。他認為,健保現在的餅就這麼大,除了健保給付,還有其他公共衛生預算。若走自費市場,要大家自己掏錢也是一項挑戰。他建議,或許可以透過商業保險,提供固定的諮商次數。

國際團體心理治療學會理事張達人。攝影/何宇軒

衛福部:心理諮商屬於公共衛生範疇,或可先從公衛計畫著手

衛生福利部政務次長薛瑞元則回應,全民健保的基本架構,是當事人經過診斷需要治療,才會進到健保的範圍;至於尚未進到醫療之前,則是另外的情形。這並不是指健保沒有包含的事項就不重要,而是它屬於公共衛生議題,應該用公共衛生計畫來執行。

他解釋,諮商心理師如果要納入全民健保,要考慮的事情就更多,例如必須考慮可近性,以及人力分布是否普及;如果不夠普及,寧可先用公衛計畫輔導,等普及之後,才能考慮健保要不要納入。

薛瑞元坦言,在目前的架構下,諮商心理師納入健保是有困難,但諮商心理師及相關單位也可以想想看,在目前的公共衛生計畫中可以扮演什麼角色。

衛生福利部政務次長薛瑞元。攝影/何宇軒

延伸心理健康:
1. 王婉諭專欄/老是喊著要精神病人吃藥,醫療資源卻跟不上
2. 「心理社會障礙」的友善轉向:從愛心援助、醫療介入到爭取平等的權利
3. 如何與精神病親友相處?了解精神病,其實是在了解「人」

立即支持更多公益報導

喜歡這篇文章嗎?
給我們鼓勵,手刀灌溉支持它!

何宇軒

分享給朋友
  • 1.6K
  •  
  •  
  •  
  •  

發表迴響