尋死的 5 歲孩子：「真希望我沒有出生。」即早介入兒少憂鬱症，避免終生憾事／《正午惡魔》
編按：大家出版於今年 7 月出版《正午惡魔》，作者安德魯・所羅門為著有經典著作《背離親緣》。在母親過世 3 年後，安德魯・所羅門憂鬱症發作，多年後他以憂鬱症病患、精神疾病學家、文學作家等多重視角，採訪了許多病患、醫師、藥物研發者等，於書中以 12 個多元面向剖析憂鬱症，完成《正午惡魔》。
本篇選自書中〈兒童〉篇章，作者說明了兒童憂鬱症的背景、可能的原因、面臨的困境與治療的重要性，並且強調，避免或治療孩子的憂鬱症，需要各方通力合作。
撰文／安德魯．所羅門（Andrew Solomon）
兒童憂鬱症最早的跡象出現在年僅 3 個月大的嬰兒身上，大多是憂鬱的母親生下的孩子。如果母親有憂鬱症，孩子不但可能得憂鬱症，也容易有注意力缺損、分離焦慮等問題。這些孩子可能聰明伶俐，也有些討人喜歡的性格特質，社交和學業卻表現不佳。此外，身體狀況通常也較多，包括過敏、氣喘、經常感冒、嚴重頭痛、胃痛等，還缺乏安全感，特別偏執多疑。
父母罹患憂鬱症，對子女非常不利。尤其母親的憂鬱症愈嚴重，子女的憂鬱症可能也愈嚴重，有的孩子在承襲母親的憂鬱症時，情況似乎比其他孩子更劇烈，共感也更強。大體而言，憂鬱母親生下的子女不但會反映母親的狀態，還會加以放大。即使在首度評估 10 年後，這類孩子仍然有嚴重的社交障礙，得憂鬱症的風險是其他孩子的 3 倍，出現恐慌症和酒精依賴的風險更高達 5 倍。
亞諾·山莫洛夫（Arnold Sameroff）是密西根大學的發展精神醫學專家，他長期觀察重度憂鬱症患者的子女，發現這些孩子即使最初認知能力與同齡幼兒不相上下，到了大約 2 歲時卻會開始走下坡；到了 4 歲，他們明顯「比較悲傷、較不與他人互動、退縮、低功能」。
糟糕的教養方式也可能引發兒童憂鬱，良好的教養方式則很有可能減輕或舒緩憂鬱，孩子強韌或柔弱的特質多多少少都是從父母或其他照顧者身上學來的。許多治療方案包含訓練父母如何介入孩子的治療過程，但父母的介入仍必須基於聆聽，尤其是憂鬱孩子的教養方式，必須同時包含堅定、愛、一致及謙虛，孩子便能觀察父母如何解決問題，以此學習並得到莫大的力量。
要改善孩童的心理健康，常必須先治療母親（或主要照顧者），並且設法改變負面的家庭模式，引入彈性、耐性、凝聚力、解決問題的能力等，這些行動有時比直接治療孩子更重要。即使父母之間問題重重，為了避免孩子得憂鬱症，仍然需要試著合作無間。
憂鬱症如何發作？多重危險因子交互影響
針對幼年時的憂鬱症，山莫洛夫（Arnold Sameroff）提出 5 種可能的解釋，且這 5 者會以不同的組合共同運作：遺傳因素、同理的鏡映（孩童會重複自己經歷過的感受）、習得無助（由於情感外展得不到父母認可，孩童不再嘗試與外界連結）、角色扮演（孩子看到父母生重病，誤認為生病的好處是不必做自己不喜歡的事情，於是決定接受病人的角色）、退縮（因為看到鬱悶雙親間的溝通毫無樂趣可言）。
在山莫洛夫看來，憂鬱症發作基本上是因為多個危險因子同時出現。山莫洛夫列出 10 個變項，然後設法找出這些因素與兒童憂鬱的相關性。他發現，任何負面因素都可能導致心情低落，而幾個因素的結合則更可能產生嚴重的臨床症狀（以及低智商）。山莫洛夫接下來的研究更顯示，如果父親或母親的病情非常嚴重，孩子的憂鬱表現也可能勝過父母病情不那麼嚴重的孩子。
兒童憂鬱症阻礙人格與人際發展
約翰霍普金斯醫院的精神科醫師席薇亞·辛普森表示：「憂鬱症會阻礙兒童的人格發展。他們花太多力氣對抗憂鬱症，阻礙了社交，這樣並不會讓往後的日子比較不憂鬱。成長過程中，你會發現周遭世界期望你有能力發展人際關係，你卻不懂得怎麼做。」
舉例來說，有季節性憂鬱症的孩童經常在學校表現不佳、惹麻煩，但沒有人發現他們得了季節性憂鬱症。我們很難知道該在何時、用多麼積極的手段治療這類疾病。約翰霍普金斯醫院兒童精神健康主任帕拉米吉·喬西（Paramjit T. Joshi）指出：「我會根據家族史來治療。孩子的問題究竟是注意力缺損過動症還是真正的憂鬱症，或是兩者共病？究竟是虐待引發的適應障礙，還是憂鬱症，十分令人困惑。」
許多有注意力缺損過動症的孩子都有極嚴重的侵擾行為，有時人們看到這類行為的自然反應就是懲罰小孩，但孩子如果有嚴重的認知障礙和神經生物問題，不見得有辦法控制自己的行為。有這類品行疾患的孩子自然人緣不佳，甚至不得父母的心，以至於憂鬱症更加惡化，這是憂鬱症的另一種惡性循環。
另一種情況是生病孵出祕密，祕密引發憂鬱。父母對罹患生理疾病或身心障礙的孩子隱暪病情，或孩子明明已經知道自己身上的病情，但不想讓有意隱暪的父母發現。
治療過程對孩子亦是巨大的考驗，克莉絲蒂說：「癌症病童進醫院後，不斷被針頭戳、刺，身上插滿了針，他們往往責問別人，並指控父母用這些治療懲罰他們，父母也因此變得很焦慮，最後大家一起陷入憂鬱。」
讓孩子知道，你會持續陪伴與溝通
憂鬱的孩童也需要治療。極具魅力的兒童心理學家黛博拉·克莉絲蒂（Deborah Christie），同時也是倫敦大學醫院和米道賽克斯醫院（Middlesex Hospital）的顧問，她說：「你必須讓他們知道，你會在他們身邊陪伴他們。」
「你必須把他們拉進來。我常用爬山來比喻。」克莉絲蒂說：「我們想著要攀登高山，所以我們坐在基地營裡，盤算著可能需要帶什麼裝備，應該有多少人一起爬，要不要結繩隊。我們或許終於成行，也有可能覺得還沒有準備好，但我們也可能在山上到處走走，看看走哪一條路最輕鬆，或從哪裡上去最好。」
「你必須坦承，每個人都需要自己爬一段，你沒辦法背著他們上山，但是他們一步步往上爬時，你始終陪著他們一起走。從這裡開始，先激發他們的內在動機。嚴重憂鬱的孩子很可能不知道要說什麼或從何開始，但他們知道自己想要改變。只要他們曉得有改變的機會，我沒見過不想接受治療的孩子。」
「有個小女孩因為太憂鬱了，沒辦法開口講話，但她會寫下來，把想說的話隨意寫在便利貼上，貼在我身上，所以等到會談結束時，我變成字海，貼滿她想告訴我的話。我接受她的語言，也開始在便利貼上寫字，然後貼得她滿身都是，我們就這樣突破了她那堵沉默的牆。」其他還有很多早已證明有效的方法，可以幫助孩子認清並改善自己的心境。
治療孩童時，重要的是創造出另外一個奇幻世界，請孩子說出自己的願望，那往往能揭露他們低自尊的確切性質。用這樣的開場讓沉默的孩子開口說話很重要，很多小孩都不知道如何說明自己的感受，只會說感覺還不錯或感覺不太好。必須給他們新的詞彙，依照認知模式，教導他們分辨想法和感受的差別，他們才能學會運用想法來控制感受。
兒少憂鬱難以評估，密切觀察、早期介入避免影響終生
要評估孩子的真正情況，遠比評估大人的情況複雜多了。近來許多研究在統計上的差異大到令人啞然失笑，有一項研究斷然指出，大約有 1% 的孩童罹患憂鬱症，另一項研究卻顯示大約有 6 成的孩童出現嚴重的情緒疾病。
這種評估的困難在於，如果我們試圖透過孩子的自述來判斷，首先提問的方式不能影響孩子給出研究人員想要的答案。此外，治療師必須能大膽問孩子有關自殺的問題，但聽起來又不能像是把自殺當作可行的替代方案。
也因此，治療師必須觀察他們的肢體語言，讓他們相信治療師願意聽他們說任何事，嚴重憂鬱的孩子會在這樣的情況下談自殺。喬西說：「他們會談到想加入某人的行列，也許是過世的親戚。他們說，他們想永遠睡下去。有的 5 歲幼童甚至會說：『我想死，真希望我沒有出生。』接下來就會有相關行動。」
「我們看過許多孩子從窗口跳下去，有的孩子吞下 5 顆止痛成藥，以為這樣就足以送命；有的孩子試圖割腕、割手臂，或把自己悶死，或上吊。他們之中有的曾遭虐待或忽視，有的則沒有明顯原因。」
如今已證實，憂鬱的孩子長大後通常會變成憂鬱的大人。兒時罹患憂鬱症的青少年有 4% 自殺，嘗試過自殺的人數目可觀，而且有各種嚴重的社會適應問題。還不到青春期就罹患憂鬱症的孩子也相當多，但在青春期達到高峰時，至少有超過 5% 的青少年為臨床憂鬱症所苦，在美國，甚至有超過半數高中生「曾經想過自殺」。
這個階段的憂鬱症幾乎都結合了物質濫用和焦慮症，父母往往低估了青少年子女憂鬱症的嚴重程度。當然青春期憂鬱症十分令人困惑，因為正常的青春期現象也很像憂鬱症，畢竟這正是情緒劇烈、強說愁的年紀。
雙極性疾患權威凱·傑米森說：「被罰課後留校的青少年至少 25% 有憂鬱症。他們的憂鬱症是可以治療的，也可能因此變得不那麼惹麻煩。但若等到他們長大成人，憂鬱程度已經加重，消極的行為模式也已深植在性格中，這時候單單治療憂鬱症已經不夠了。」此外，社會互動也有一些影響，第二性徵的出現也會帶來情緒混亂。
目前的研究主要針對「延後憂鬱症狀的發作時間」：一個人憂鬱症愈早發作，就愈可能對治療產生抗性。一項研究指出，兒時或青春期曾經歷憂鬱症的人，成年後有憂鬱症的機率是一般人的 7 倍，另一項研究指出，其中有 7 成的人會復發。
早期治療與預防的必要性不言而喻，父母應該密切注意孩子有沒有很早就出現疏離、胃口差、睡不好、自我抵毀等現象，如果出現這些憂鬱症徵兆，應即早帶他們去做專業評估。
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