絕對監禁或放任拋棄?精神病人「去機構化」與「強制治療」的界限在哪裡?/《正午惡魔》

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編按:大家出版於今年 7 月出版《正午惡魔》,作者安德魯・所羅門為著有經典著作《背離親緣》。在母親過世 3 年後,安德魯・所羅門憂鬱症發作,多年後他以憂鬱症病患、精神疾病學家、文學作家等多重視角,採訪了許多病患、醫師、藥物研發者等,於書中以 12 個多元面向剖析憂鬱症,完成《正午惡魔》。

本篇選自書中〈政治〉篇章,作者梳理了去機構化的自由派與強制治療的醫療派,在美國政治場域的攻防戰,以及在社區服務未建構完整前,「去機構化」對憂鬱症與精神病人的倫理議題。


撰文/安德魯.所羅門(Andrew Solomon)

在大型精神病院盛行的 1970 年代,強制監護與治療的法律成為重要議題。如今,大多數想接受治療的人卻很難如願。大型精神病院一一關閉,短期照護設施則在病人還沒準備好獨自面對現實世界時,就將他們推出去。1999 年春天,《紐約時報雜誌》在報導中指出:「現實狀況是,醫院無法以夠快的速度打發病人。」

法律學者認為病患應自願簽約住進照護機構,他們傾向讓精神病患自主管理自己的生活,即使可能因此踏上毀滅之路;而精神科社工及其他實際與精神病患密切接觸的人,眼看著某些民眾發狂痛苦,認為不積極介入形同犯罪。精神障礙者「機構化」議題成為 2 派爭執的焦點。

大體而言,右派的觀點是必須把瘋子關起來,才不至於拖累整個社會,即使他們根本還不至於造成威脅時也一樣。而左派的觀點是,任何人的公民自由都不該被侵犯。美國眾議員凱普特解釋:「你必須把這些人當人看,尊重他們的個體性,並且讓他們能與主流社會連結。」

華府的巴茲倫中心(Bazelon Center)是最偏自由派的組織。他們認為住院治療均應出於患者自願,並認為精神疾病的定義會因詮釋方法而不同。他們曾說:「很多時候,某人被認為缺乏病識感,其實只不過是他與負責治療的專家看法不同。」有時候的確如此,有時卻不見得。

Photo by Enric Moreu on Unsplash

讓精神病人享有拒絕治療的自由,是一種拋棄嗎?

美國公民自由聯盟(American Civil Liberties Union)曾發布聲明:「當我們合理推斷治療可能有效時,在街上遊蕩、精神失序、生病、病情惡化、未接受治療的自由就不再是自由,而是拋棄。」

這類政策已有前例可循,肺結核的治療就是很好的例子。倘若有人得了肺結核,卻缺乏紀律,無法在正確時間服用正確藥物,美國某些州就會出動護士,找到這名患者,每天盯著他吞下異菸鹼醯肼錠。

當然,肺結核是傳染病,如果沒有好好控制,可能發生突變,釀成公共衛生危機。他們的論點是,如果精神疾病可能會為社會帶來危險,那麼不妨借鏡肺結核模式,建立合理的介入措施。

美國眾議員魯克瑪則說:「公民自由派既無能又前後不一。他們披著公民自由的外衣,無視科學可以提供更好的辦法。真殘忍,假如我們這樣對待動物,美國愛護動物協會一定不會放過我們。如果民眾不肯吃藥,不肯好好完成療程,就該強制他們再度入院治療。」

華府的治療倡議中心(Treatment Advocacy Center)是對治療態度最保守的團體,他們的立場是,即使精神病患不會造成明顯而立即的危險,仍應該監禁。該中心副主任強納森.史丹利(Jonathan Stanley)甚至抱怨:「一個人被推下地鐵的機率只有 200 萬分之一,大家都非常關注這個問題。但隨便哪天走進中央公園,都百分之百會遇到至少 20 個精神病患,這問題卻得不到關注。」

目前的系統處於強制介入與放任拋棄兩個極端,極度缺乏大多數憂鬱症患者所需要的中繼照護解決方案。到最後,更常出現的情況是,精神病患若非住院受到徹底監禁,就是在外面自生自滅。

紐約州法案「肯德拉法」(Kendra’s Law)甚至准許檢察官起訴未按時服藥的精神病患,將精神疾病定為犯罪。憂鬱症患者被帶上法庭,繳付罰款後,又被放回街頭自謀生路,因為我們的社會沒有空間或預算去提供廣泛治療。

如果患者惹了太多麻煩,就會被當成罪犯關起來。所以在很多情況下,去機構化只是把病患從醫院移到監獄裡。他們在監獄中無法獲得充足、適當的治療,造成無數問題。史丹利表示:「沒有人比監獄的獄卒更希望建立良好的心理衛生系統了。」

在史丹利看來,去機構化是公民自由派在美國政府瘋狂削減預算時,「錯誤」捍衛了不該捍衛的人所導致的結果。去機構化原本應轉型為廣泛多元的社區照護機制,卻沒有發生。去機構化導致多層式的治療體系消失了,而患者原本可藉由這樣的體系漸漸在社區裡找到容身之處。

Photo by Tess on Unsplash

中間派的觀點是,確實需要引導某些人接受治療,但其他人未必需要。因為有些病患常常抗拒診斷,且對療法缺乏信心,而強制治療/監護卻常是治療過程中不可或缺的部分。

也許你可以住進門戶開放的療養院。長期照護機構中,大多數病人都可以自由走到街上,只有少數病人受到全天候監視,或是住在封閉式的司法矯正機構中。在可能的情況下,我們應盡量誘使病人接受治療,而不是強制他們接受治療。但在這一切還沒有結論之前,仍然有些人即使不願意,也會被迫住院。

我們該強迫每個人恢復「健康」嗎?

究竟誰來決定何時該肯定患者的心靈自由,何時則否?

我們必須治療在街上語無倫次、喃喃自語的人,評估他們自殺的傾向,判斷他們對他人的潛在危害程度,卻無法確定等這個抗拒治療的人康復後,會不會感激別人「硬要治好他的病」。

沒有人真的想得憂鬱症,但有的人不想被迫恢復到我們所定義的「健康」。這些人可以有什麼選擇呢?應該讓他們縮回自己的疾病中嗎?我們應該為他們的退縮付出社會成本嗎?我們應該透過什麼適當程序來決定這些事情?

Photo by Matt Walsh on Unsplash

這一切涉及的官僚作業可能十分驚人,「什麼人需要什麼樣的對待」這件事,需要細密的磋商,永遠不可能完全解決。而一旦承認我們永遠達不到完美平衡,就必須假設我們可能出現 2 種情形:把一些該得到自由的人監禁起來,或是讓有自毀傾向的人重獲自由。

醫療介入的界線:什麼時候該治療、由誰決定?

要探討這個問題,就不能不提到感染愛滋病毒的女子席拉·赫南德茲。約翰霍普金斯醫院強制她住院,而她強力抗拒。她希望自己能自由死去。但如今,赫南德茲很高興自己還活著。類似的問題我至今仍找不到正確答案。

事實上,真正的問題不完全是該不該強制某些人接受治療,而是在什麼時候應該強制他們接受治療,以及應該由誰來決定。我們應針對究竟可採取哪一種強制力建立共同標準。無論如何,一旦能力不足或心懷惡意的人自認有權評斷誰有病、誰沒病,且不遵照適當程序任意監禁別人,就是最惡劣的暴行。

Photo by Heidi Fin on Unsplash

另一方面,攻擊行為也催生了防衛性的法令。雖然有暴力傾向的憂鬱症患者不多,但(在美國)他們都落在思覺失調症的法律範圍內。精神病患的面貌多元,若採大一統的思維來制定相關法令,必定帶來巨大的苦難。

自從 1972 年劃時代的反威羅布魯克(Willowbrook)運動以來(威羅布魯克州立學校是一所安置心智障礙者的機構,曾在病患不知情的情況下進行人體實驗),提供「最少程度的限制」安置就主導了整個政策方向。

雖然精神病患可能因為攻擊行為而喪失某些權利,但也可能因為政府自認擁有國家親權,所以採取保護立場,剝奪精神病患的某些權利。美國公民自由聯盟不贊同擴張國家親權。在一些國家,如蘇聯,國家親權的觀念確實遭到濫用,這個詞彙太常讓人聯想到家長式的警察力量。但是,在捍衛這樣的法律原則時,我們應該用多少苦難來買單?


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1. 男性憂鬱症:自傷傷人,以暴力緩解情緒風暴/《正午惡魔》 
2. 同性戀為什麼成為憂鬱症高風險群?恐同症的內化與創傷/《正午惡魔》 
3. 貧窮人的憂鬱症:憂鬱症會跨越階級,憂鬱症治療卻無法/《正午惡魔》

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Right Plus 編輯部

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