【不乖又怎樣2】兒童界最流行的身心診斷:從聊天開始問診,反對過動兒草率用藥

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承上篇:【不乖又怎樣1】一線教師最難解的考題:過動兒很難,班級管理更難

生活環境變化,需要適應和整頓,哲哲每天上學又像打仗,我要工作、賺錢,還要接收他的情緒。那時哲哲的小學老師鼓勵我,說孩子這樣真的需要更多資源,如果可以申請到身心障礙證明,就可以安排專業的輔導、課業上也能有更多資源投注進來。

我硬著頭皮,他的一年級中,有半年我都在帶他看兒童身心科。醫生判定他是疑似注意力不足過動症(ADHD)所造成的社會性障礙。但他的認知和生活自理都沒有問題,只是注意力不集中、行為也比較好動,他不是身體上的精力旺盛,而是腦袋特別活躍。

哲哲吃藥後,我花很多時間和心思陪伴他建立對情緒的認知,當他有了基本的認知,你給他東西他就很容易接受。像有時候我因為照顧太累,對他展露出崩潰的情緒,他也會很生氣、很激動,但當我冷靜下來跟真心跟他道歉,他就像沒事一樣、眼淚擦一擦,繼續好好的跟我說話。

為什麼會想用藥?其實我當初也是幾乎沒有辦法了。他的(負面)情緒不斷擴張、循環,縱使有我的陪伴,效果也不好。選擇用藥時,我也很清楚,這就是階段性的做法,我會在他身邊觀察效果,如果情緒困擾有解決、有梳理,就可以不用藥、繼續往前走。

今年初,我也有帶他去做復健,訓練他的肌力、平衡和協調,舒展比較弱的肌肉,核心能支撐他的身體,我覺得他寫功課的專注度就提升滿多的,也比較不會因為想完成某件事、身體做不到而情緒不好。

我比較不會想說,得到障礙生的身分就是給他貼標籤。我覺得滿開心的,因為我自己覺得臺灣的教育體制很呆板、很限縮,學的東西很八股。進入特教(系統),能有其他資源,孩子在學校裡能接觸一些不一樣的領域,反而比較好。

── 摘自木作藝術家、過動兒父親楊國恆(化名)訪談


承上篇所說,面對 ADHD(注意力不足過動症)的孩子,需要處理的不只身體或心理上的病痛本身,更多的是行為帶來的各種困擾和危機,包括家庭關係、人際關係、學習表現等。

對於 ADHD 的診斷,超過 10 年看診經驗的兒童青少年精神科主治醫師李正新(化名)形容:「個案帶著某種特質,跟環境互動後,產生不適應的結果。如果沒有那麼多失功能行為,只是單純活潑好動的孩子,也不會被放到精神障礙的診斷系統中。」

也因此,有許多家長因著老師的鼓勵、要求,帶著孩子到兒童精神科就診。在李正新所執業的診間,小學階段上門求診的兒童中,最大宗的就是 ADHD。(其餘診斷如自閉症、強迫症、妥瑞氏症、躁鬱或憂鬱症)

「以我們醫院而言,因為(疑似)ADHD 來看診的兒童與青少年,約占門診的 1/3,其中又以國小階段(12 歲以下)的初、複診兒童個案量,一直占據看診人數的第 1、2 名。」李正新說。

臺大醫院兒童精神科。示意圖/臺大醫院精神醫學部

此外,衛福部統計數據也顯示,ADHD 在臺灣本土兒童與青少年群體的盛行率(prevalence rate)粗估約 5-7%,其中有 60% 的人會延續到成年。也有學者研究指出,臺灣 ADHD 的盛行率自上世紀末以來,有不斷增加的趨勢。也就是說,ADHD 幾乎是兒童界「最流行」的身心診斷。

然而,事實上,根據幾位受訪醫師所言,醫學界至今關於 ADHD 確切的「病因」還沒完全確立,ADHD 如同語言障礙、智能障礙、運動障礙、學習障礙、腦性麻痺等,屬於一種神經發展性障礙(Neurodevelopmental disorder),隨著評估與共病等個人差異,並非人人都需要進入長期治療。

而單純的拿藥、服藥,不僅未必能「治療」ADHD,大多數伴隨 ADHD 而生、遍及家庭/學習/生活/人際場域等種種問題和困擾,更非藥物可以「解決」。當前治療 ADHD 的藥物,還可能引起食慾不振、胃口差等副作用,讓孩子被迫面臨新的問題。

當藥物成為「輔具」

對長期陪伴哲哲長大的楊國恆來說,起初他對診斷和藥物也充滿疑問和擔憂。在帶孩子求診的過程中,出於謹慎,他做了許多功課:「身心科藥物不適合一直吃,(醫生)對大人的問診方式,也不適合用在孩子身上。所以看診前,我有特別留意醫生有沒有兒童醫療方面的背景。」

楊國恆回憶起那半年的求醫之路,盡是奔波。當時生活在臺灣東部的他們,醫療資源本來就比西部少很多,更別說稀缺的兒童精神醫療。

好不容易找好醫生、排隊掛號就診後,醫生先詢問孩子的狀況,再和孩子單獨會談、詢問孩子一整週的心情量表,也會出「功課」給孩子帶回家做,例如「寫下心目中的家人是什麼模樣」。

第一次看診後,醫生給予哲哲 ADHD 的診斷,並且開藥給他。「我覺得要在(醫療)學理上定義哲哲,確實是滿攏統的,畢竟孩子處於成長階段,各方面都一直在變化。當時好像就是挑選他比較需要被解決的問題做(疾病的)定義。」楊國恆說。

「醫生開藥這件事,一開始讓我滿擔心的。我有查資料,我知道身心科藥物主要刺激或抑制大腦活動,還好醫生給哲哲用的藥都已經有 30-40 年的歷史,也是世界通用藥物。哲哲吃藥後,一開始比較沒有活力、比較容易累,食慾也減低,但影響不算大。我只是覺得,這好像不太是他原本該有的樣子。」楊國恆回憶。

示意圖/SoQ 錫濛譙 @ flickr, CC BY-NC-ND 2.0

「我覺得我的孩子吃藥後的效果不是那麼明顯,畢竟比較困擾我們的是他情緒認知的問題,他容易卡在某個難以言說的情緒中,無法思考、行動。」楊國恆強調「藥物不能解決這個問題」,但可以當作認識情緒的「輔助」。

「當他深陷負面情緒時,很難確實接收到他想要的協助,或是周遭對他的引導,當他吃藥後,可以體驗到冷靜下來的感覺,我也可以趁這個時候,陪伴他梳理情緒。」

藥物不是唯一選項,也不是一輩子的事

李正新也說,對 ADHD 來說,藥物不是唯一的治療選項用藥也並非一輩子的事。當 ADHD 帶來的困擾緩和、減少,個案學會了更好的自我控制,就可以慢慢減藥,甚至停藥。

「根據研究,確診 ADHD 若只吃藥,療效約有 7 成、單獨的行為治療療效約 4 成。但若能合併藥物和行為治療,療效可達 8 成以上。」李正新說,臺灣現行的兒童青少年精神次專科訓練中,已經在教導年輕的醫師,必須為患者提供所有的治療選項。

李正新也強調,診斷必須完整而確實,不能倉促用藥,否則非但不能解決個案背後適應不良的真正原因,孩子可能還得承受非必要的副作用。更嚴重的是,若因為倉促用藥,使原本的核心問題被忽略、延宕,也會導致孩子長期適應不良,日後更難處理。

李正新所說的「完整而確實」的診斷,包括初次來到李正新診間的孩子,如果有(疑似)ADHD 的困擾,需要先和他「聊天」至少 45 分鐘,仔細分享、說明自己在家裡、學校的生活樣貌。內容涵蓋範圍相當廣泛,像喜歡/不喜歡做什麼、在學校遇到的學習困難、老師對孩子的態度、有沒有好朋友/仇人、專長是什麼等。

針對第一次來到診間的小病人,通常也不會直接下診斷,而會邀請家長及學校老師、安親班老師等協助提供觀察與量表,並安排孩子皆受認知功能和注意力心理衡鑑等。

示意圖/Sunline Liu @ flickr, CC BY-NC-ND 2.0

李正新也和許多醫師一般,會詢問孩子的「願望」:「每個孩子年紀不同,他們許的願望跟現實的距離,會跟成熟度有關。例如有的孩子會說希望長大考到什麼學校;有的會許願不想寫功課,透露出學習的困擾;有些大一點的孩子則可能無意中講出,希望爸媽不要吵架。」

「我們可以從中了解怎麼協助孩子,例如先一起想辦法完成他的願望,更能依此發現,可能家中氛圍影響了他的學習、表現穩定度,或發現他和家中不同角色的友好程度,辨識出可以跟我們合作的隊友。

李正新提及的「合作」,攸關孩子若確診為 ADHD 之後的處遇(對待、治療)。目前在他執業的醫院,兒少精神科團隊提供的是整合性治療模式,除了開立處方藥物,針對不同需求的孩子,也可能會為孩子安排至少一週一次的團體課程,設計分齡活動,訓練孩子與人社交、互動的技巧。許多醫院也有提供家長親職教育課程,提升家長的教養知能。

事實上,很多醫院和心理治療所也有提供行為治療,只是需要家長(或孩子的照顧者)更高的配合度,也需要花更長的時間。「行為治療,基本上就是把家長訓練成孩子的治療師,例如針對家長想要修正的孩子行為,一起約定達成的目標、執行獎勵策略等。」李正新說,大多數家長一開始都選擇非藥物治療,但有辦法持之以恆、持續花時間執行行為治療的家長,卻不是很多。

反對草率問診、輕易用藥

對於 ADHD 的診斷和用藥,甚至是孩子好動、活潑的外顯行為常在許多時候被視為「疾病」,高雄的家醫科醫師李佳燕,同時也是「還孩子做自己行動聯盟」發起人,在她執業 35 年的經驗中,也看見了不同的樣貌。

李佳燕曾表示自己不反對用藥,而是反對草率診斷、輕易用藥:「我知道,比起其他方式,藥物快速而且容易看到『成效』。但生理上的膽固醇過高問題,都需要先實施 3-6 個月的衛教、教導病人調整生活習慣,以改善病情,沒有用才會用藥。為什麼很多小病人們這麼快就被診斷為過動且馬上用藥呢?」

近年來,家醫科醫師李佳燕參與多場演講,傳達自己的理念。圖/截自怪咖系列影片《還孩子做自己

李佳燕說,作為家醫科醫師,許多病人她從小看到大,甚至一家大小都找她求診,病人的家族病史、家庭背景都很能掌握。加上(完善的)家醫科屬於病人發生病痛的第一道醫療防線,近 10 多年,越來越多家長(尤其是媽媽)會帶孩子過來,問說:「醫生,你看我們小孩是過動兒嗎?」

「我的診間有不少小孩,都能等待門診很久,不哭不鬧、不會造成困擾,我覺得很了不起!我一點都不會把過動聯想到他們身上。」李佳燕認為,現行精神醫學診斷 ADHD 的主流方式過於單一,有過快診斷與給藥的風險。

對李佳燕來說,有的孩子雖然行為表現類似 ADHD,背後卻可能有各種因素,如家庭不當的親子教養、學校老師欠妥的班級管理、同學霸凌、無法適應主流靜態且強調背誦書寫的學習方式等,甚至因為長期睡眠不足、運動不足所導致。

李佳燕補充:「現今的診斷方式,多只依賴父母和老師的描述和評估,這是假設家長和老師等『大人』對孩子的觀察是客觀的,忽略了大人也可能是直接或間接造成孩子行為困擾的主因。」

她語重心長的說:「我最難過的是,有些孩子不敢停藥。」事實上,有些孩子的確因為用藥,在校成績跟得上同學了,也變得比較有自信,對許多醫師來說,這也是藥物作用的其中一種共識(培養孩子自信)。但對李佳燕來說,孩子將自我認同寄託在藥物上,長久來說似乎風險極高。

「有些孩子會認為是藥物幫助我跟上,如果沒吃藥,我沒辦法這樣、我會變回很壞的我。」她也提及,有學藝術的孩子會在考試時吃藥、在創作時停藥,因為吃藥會「讓思考變成一條線」,失去創作力。

在診間看見這些面貌,李佳燕認為不能把藥物當作 ADHD 的第一線處理方式,更不應該是唯一的處理方式,「我們不要急著(用藥物)改變他們的腦,可以透過改變環境、調整對待孩子的方式和看法。很多孩子需要不同的學習方式和氛圍,軟硬體也要互相配合,而不是要求小孩去適應唯一的一種公式化、樣板化的學習方式。」李佳燕說。


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首圖/示意圖,非文中案例人物;RaymondChen @ flickr, CC BY-NC-ND 2.0

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黃愉婷

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