王婉諭／6 大重點看懂我們為什麼要修精神衛生法？
編按：有鑑於立委王婉諭與其團隊長期深入、多面、即時的社政討論，Right Plus 合作開啟王婉諭專欄，收錄、匯集、編整其相關產出，避免有價值的論述散落在社群媒體的片斷之間。
本專欄目的僅在於公益專業與社政領域的累積傳承，不具政黨推廣功能、不做政治響應，內容亦不代表本站立場。
本篇編按：《精神衛生法》於 1990 年立法，旨在預防及治療精神疾病、保障病人權益，並且支持和協助病人在社區生活。然而近年接連發生精神疾病者重大觸法事件，凸顯社會安全因應與處理機制不足。
時代力量立法委員王婉諭在 2020 年曾經徵詢各界意見，提出《精神衛生法》全案修法草案，希望行政部門參考。直到今年 1 月初，行政院通過衛福部版本的修法草案，終於要進行修法。這是自 2007 年以來，民間苦等多年後才等到的大動作修法。
然而相對於時代力量的修法版本，行政院版本的草案，尤其在對病人及家屬的社區支持上，仍有許多漏洞，許多人擔心法案會在未經充分討論之下通過。
本篇將以王婉諭提案版本中的「6 大重點」，帶大家一起看見病人和家屬在臺灣缺乏社區支持的困境，並由此切入了解「為什麼要修精神衛生法」？
1. 出院了然後呢？新增專章，完善整個家庭的社區支持
許多精神病人家屬、精神醫療人員告訴我，當病人出院回到社區，才是挑戰的開始── 度過住院期和藥物治療後，病人更需要有長期、穩定的社區支持服務，例如，持續精神復健、穩定的居住空間、同儕互助網絡、支持性與庇護性就業等。透過這些服務承接病人，才能預防病人因長期滯留家中而退化、協助病人逐步適應社會生活，促進他們社會參與和生活品質。
但臺灣現階段的狀況是，病人生病後，幾乎全由家屬承擔照顧重擔。家屬可能不知道精神疾病患者的生病原因或適當的處理方式，尋找社區照顧資源時更是四處碰壁。
於是，當他們終於找到資源，家人往往已發病多時。根據衛福部 2016 年《身心障礙者生活狀況及需求調查》報告指出，慢性精神疾患者的主要家庭照顧者，平均照顧年數長達 17.13 年。
社區支持為何必要？拿「社區居住」來說，因為有些精神障礙者可能面臨經濟困難、主要照顧者（如父母）逐漸年老，或是和家人關係緊張等原因，需要有一個獨立的棲身之所。這不僅僅是住宿服務，更是讓精障者能為自己做決定、為自己的生活負責的機會。但臺灣截至 2019 年，僅有 11 個單位能為精神障礙者提供「社區家園」。（註 1）
因此，我在《精神衛生法》修正草案中，新增「病人及家庭照顧者社區支持服務」專章，規範地方衛政、社政主管機關，應該依照多元、連續性的服務原則，針對病人的需求，委託或自行辦理「居家式」、「社區式」病人支持服務，以及家庭照顧者支持服務。（註 2）
註 1：「社區家園」提供身心障礙者在照護機構之外、家庭之外，練習自力生活並融入社區環境。（參考：走出愚人船── 精神病患社區家園理想與現實的距離）
註 2：
1. 居家式病人支持服務：包含關懷訪視、緊急救援、醫事照顧、預防引發其他緊急危機的服務。
2. 社區式病人支持服務：包含日常生活照顧、生活重建、自立生活支持、職業重建、社會參與、社區居住等以社區為導向，提供病人復元支持的服務。
3. 家庭照顧者支持服務：包含提供相關資訊與轉介、情緒支持及團體服務、照顧者訓練及研習、家庭關懷訪視及喘息服務等，有助於提昇家庭照顧者能力和生活品質的服務。
2. 社區復元之路，需專業工作團隊彈性支援
為了讓病人出院後也能獲得妥適的照顧，在社區穩定生活；同時，避免病情惡化到出現傷害行為時，才以強制力解決問題，我們需要建立一個「機動式的社區處遇團隊」──
成員應包括精神科醫師、護理人員、心理師、社工人員、職能治療師、就業服務員與同儕支持等，主動提供外展式治療、照顧訪視服務，必要時提供緊急援助。
在美國、英國、澳洲等國家，都有類似的運作經驗。相對於這種讓「跨專業團隊進入社區服務」的方式，臺灣目前的精神照護資源多半由「醫療界」率先發展。然而，精神疾病病人可能因為受到社會汙名影響，或缺乏病識感，普遍有就醫困難的狀況。在這種狀況下，病人很難即時獲得良好的復元計畫，可能導致學業中斷、失去工作、脫離社會互動和人際網絡。
因此，我們在《精神衛生法》修正草案中，增訂地方主管機關應自行或委託辦理「積極性社區處遇（輔導計畫）」，並針對運作細節擬定相關辦法。訴求中央挹注經費預算投入，強化社區支持的力量。
3. 強化社區心理衛生中心，為病人連結整體且持續的服務
我曾實地走訪衛福部草屯療養院，過程中讓我深思「社區心理衛生中心」的功能、定位與服務方案，究竟該如何規畫和執行？
《精神衛生法》很早就有社區心衛中心的設計，但由於編制不清、位階不明、沒人沒錢，有的縣市社區心衛中心甚至只有一個人力，或由科員兼任，難以發揮完整的資源轉介與長期支持、追蹤服務。
我認為，社區心理衛生中心的組織及運作，除了考量各地方政府資源和需求的差異，在人口較為稠密的轄區，也應斟酌提升中心層級。由中心整合各單位業務和人力（衛生、社政、警消、教育等）、整合精神醫療、復健、就業及福利服務，成為能為精神病人連結支持服務的窗口。
因此，我們在《精神衛生法》修正草案中，將「社區心理衛生中心的職責與服務項目」法制化。同時，國家也必須編列獨立預算提供中心專責人員，提供整體性、持續性的需求評估、轉介或轉銜支持。
4. 「關懷訪視員」法制化：補足人力、和病人及家屬建立穩定關係
精神障礙者在復歸社會的過程，往往會面對許多困難和阻力，需要有足夠的支持。而「社區關懷訪視員」（社關員）這個橫跨「護理、社工、心理、職能治療或公共衛生」專業的助人工作者，便是精障者日常生活中的重要支持之一。
社關員機制，源自 2006 年衛福部心口司的「精神病患社區關懷照顧計畫」，希望逐步建立社區照顧模式，由公衛護理師或社關員，提供電話或入家關懷服務，視病人需求提供協助，也幫助病人家庭連結所需資源。
然而這項計畫實施至今 14 年，仍然沒有法源依據，進而影響服務的穩定性。尤其社關員長期以來都是一年一聘，每位訪視員案量高達 400 人，服務案量和薪酬不成比例。監察院在 2012 年的糾正報告也指出，社區關懷訪視人力比率失衡、流動率高、專業無法久任等問題。（參考：社區精神病人關懷訪視缺人力 ）
在 2017 年「國民心理健康第 2 期計畫」的政策目標中，希望將社關員人力提升，案量比降為 1：80（每名社關員負荷的個案量降為 80 人）。我們認為，除了逐年達到這項政策目標，更需要將社區關懷訪視員的角色法制化。
因此我們在《精神衛生法》的修正草案中，明確規範社關員的專業訓練及督導機制，以達專業久任的目標。此外，我們也明訂社區關懷服務，應以「長期性」及「連續性」為原則，改變多年來以「量化」為主的績效標準。讓關懷訪視員能與精神疾病病人和家屬建立長期、穩定的關係，才能達成持續且具深度的服務模式。
5. 參照國外經驗，將「同儕支持」融入服務
精神疾病經驗者和生命處境相似的「同儕」彼此凝聚，透過分享情緒和心理的痛苦，得到經驗上、心理上的同理支持，能減少被孤立的感受。也能建立彼此互助互惠、對等的人際連結，使原本可能受到社會汙名化的病人，重新看待自我的疾病經驗，建立起自我認同。
國外近 20 年來的經驗已顯示，同儕支持可以降低再住院率、減少精神症狀、提升生活品質、社會融合和促進就業。許多國家已將同儕支持員融入心理衛生服務。例如，香港的一站式精神綜合健康中心，有全職的同儕支持員駐點服務；澳洲的職業重建服務體系也導入精障同儕督導制度。
在臺灣，雖然《身心障礙者個人照顧服務辦法》中的自立生活支持服務已包括「同儕支持」，衛福部社家署也有規畫「精神障礙者同儕支持服務制度」。但對同儕支持員的培訓、認證仍不足夠，致使同儕支持員人數非常稀少。
我們因此在《精神衛生法》修法裡，促請衛政單位協力提供精神疾病同儕支持服務所需要的進階式訓練資源，並在臺灣醫療、社區復建與支持性就業的規畫中，建立同儕支持網絡。
6. 「強制住院」之外的選擇？應納入病人代表、由司法協力評估
住院是為了病人的健康，還是家屬的喘息，或者社區的安全？如果是病人的健康，那生命的決定權，最終屬於他自己；如果是社會安全，那每一次的安全危機，是否都只能用住院解決？當病人、家屬，或社區居民遇到危機時，除了醫院，我們還可以找誰求助？
以上是一位長期照顧思覺失調症手足的家屬，與我們分享他的體會。這樣的疑問和無助，不禁讓我們思考，究竟如何在政策和制度上，提供精神疾病者及他們的家庭更全面的支持？
依據目前的《精神衛生法》，「強制住院」（註 3）有一定的期間限制，時間到了，病人就會出院，回到家裡和社區。可是親屬之間的信任關係，往往在強制住院後面臨崩解，因為病人會覺得，是家人逼我去住院的；家屬則會認為這是不得不的選擇，最後容易形成雙輸的局面。
我也曾在《精神衛生法》的修法公聽會上，強調第一線醫療人員的困境：「面對病人醫療自主權、束手無策的家屬，以及民眾對社會安全的擔心，我們夾在其中、進退兩難。甚至在協助強制住院時，因涉及對病人人身自由的拘束，陷入訴訟糾紛。」這樣的現況，對病人、家屬或治療人員來說，都背負沉重的社會安全壓力。
相較於「強制住院」，「強制社區治療」對病人的人身自由限制較小，是目前替代強制住院的方式之一。但是，現行採強制社區治療的個案數極少。第一線精神醫療人員也反映實務困境：「我們很想做強制社區治療，但是因為現在欠缺公權力搭配，加上執行費用過低，導致量能不足，往往心有餘而力不足。」
因此我們認為，強制住院、強制社區治療，或其他替代處遇的審酌和決定，應由司法單位作為第三方裁定，透過司法的強制力協調各執行單位，來平衡「病人自主」、「醫療需求」、與「社會安全」的重大爭議；強制住院或強制社區治療的費用，也都應由中央主管機關編足公務預算的方式給付。
同時，考量嚴重病人的病程較為複雜，復元需求仍須司法以外的專業評估。除了有精神醫療人員、社工人員、病權團體、法律等專家評估，其實更應該納入病人代表。並且需要更細緻的制度設計和磨合，逐步形成專業的精神衛生法庭。
註 3：根據《精神衛生法》，當精神病人有自傷或傷人的行為（或疑慮）時，經醫生診斷後，如有需要，病人就得強制住院接受治療（每次最高 60 天）。
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原文於 2020.12.6、2021.2.13 刊於王婉諭粉專，Right Plus 獲授權編整刊登。
首圖／取自王婉諭 fb
