貧病為何常交迫？看見精神病人就醫、就業與生活的連鎖反應
撰文／臺灣失序者聯盟
2020 年 7 月底，衛福部長陳時中表態要漲健保費率，而後出現了一連串取消重大傷病優惠減免（以下簡稱「優免」）的聲音，甚至有「持有重大傷病卡者僅占健保納保者的 4%，卻用掉近 3 成健保資源」的發言。
同年 8 月，以新北市康復之友協會為主的社區機構與協會們，共同在公共政策網路平臺發起了《支持慢性精神病患持續健保重大傷病優惠》連署活動，超過 5000 多人支持。衛福部後來的回應雖表示目前沒有規畫要廢除、日後若真要進行檢討會採納這些意見，還是讓人憂心未來可能重啟研議。
什麼是「重大傷病卡」？
重大傷病卡是政府為了避免患有重大傷病的人因病而窮，而設計出來的制度，內容是減免門急診及住院的部分負擔費用。
以我回診精神科的經驗而言，原本在醫學中心就診必須支付 130 元掛號費、420 元的醫療部分負擔，以及藥物部分負擔 10%（最高 200 元）的費用，一次門診費用加起來總共 750 元。但因為我持有重大傷病卡，減免了後 2 項的部分（表 1），最後我僅需負擔掛號費 130 元。
再以我 2018 年 1 月住院精神科急性病房為例，我總共住院 29 天，健保共支出 95136 點，我需要支付 95136 點的 10%，共 9514 元；加上因精神病房不能外出，僅能訂購難吃的院內餐，每日需支付 250 元，29 天共 7250 元。
原先那一次的就診與住院，我總共需要負擔 16764 元，但因為持有重大傷病卡、優免部分負擔，我可以不用擔心近萬元的住院費用。對許多需要更長時間調整藥物的人而言，有了重大傷病卡的優免，也比較不用擔心住越久、費用負擔越龐大的情況（如表 2）。
但重大傷病卡的額度也不是無限使用，它僅限使用在重大疾病卡上標示的科別，部分科別也會限制使用年限。
重大傷病卡的善意初衷：避免人因病而窮
我第一次知道可以申請重大傷病卡，是我在住院期間煩惱怎麼支付住院費用時，其他病友告訴我的，反而不是透過任何社工或是醫療人員得知。當時，病友跟我說，只要穩定看診 3-6 個月，並且就診類別符合重大疾病的分類就可以申請（註）。
當時，我已看診 2、3 年了，我忍著被貼上福利濫用的標籤，戰戰兢兢的和醫生提出此事 2 次，醫師才勉為其難的告訴我，我屬於雙極性情感疾患（躁鬱症），不太容易通過，然後才正式幫我申請。接下來那 14 天等待核發的煎熬，讓人不知所措。
我後來才知道，實務上，對精神科而言，重大傷病的認定潛規則必須是頑性癲癇、思覺失調、躁症為主的躁鬱症，才會被視為「有機會」申請到重大傷病卡的群體，其他例如重鬱症都不太容易申請到。此外，健保署設下的重大傷病卡發給條件是躁鬱初辦可以持有 2 年，續辦則可以永久使用。我卻拿了 2 張一年，一張 2 年，最後才拿到永久卡。
我後來回想，擔心被貼上標籤的戰戰兢兢感受，是來自醫師對我的看法，會影響我對自己的看法，以及無論是找代辦協助，還是我親自拿病歷去區公所申請重大傷病卡，真的都只能透過醫師開立診斷書，無論如何我需要他的認可。
回顧這幾年使用重大傷病卡的經驗，它減免的是我每月回診的部分負擔 750 元、每次住院約一萬元。仔細算一算其實沒有很多，但對於還是學生的我來說，原本的金額根本難以支付。更別提在沒有健保支持的情況下，像我這樣的病患該怎麼辦。
註：依照健保署 2014 年的分類，必須是其他生理狀況所導致的其他精神疾患、思覺失調症、情感性疾患、妄想性疾患，並符合健保署限定的國際疾病分類標準（ICD-10）即可申請。
少數重大傷病者用掉 3 成健保，不是浪費而是必然
依據健保署，除了領有重大傷病卡者，榮民、低收入戶、3 歲以下兒童、百歲以上長者、有勞保的受職災者、服役中替代役男等，就診時都可以全額免除部分負擔。其他如持有慢性處方籤的人，也可減免藥物部分負擔。
3 歲以下兒童並未如重大傷病者，被質疑是不是浪費醫療資源；同樣的，領有慢性處方籤的慢性病人，如領有高血壓慢籤的老年人，也不會被討論經濟是否富裕、需不需解除優免。
我們必須知道，健保與優免部分負擔的邏輯，其實是保護生病的人。也因此，「4% 持有重大傷病卡納保者用掉近 3 成健保」的統計結果不該被解釋成一種「浪費」，而是「正常現象」。國民健康保險的設計，就是為了讓所有國民生病時能獲得應有的保障，生病的少數人用掉大多數的資源是很自然的，認為「白繳健保費」的人，也很難保證自己未來不會生病。
就好像很多人買商業醫療險，卻很少人會譴責生病而需要保險給付的少數人，或是責怪誰願意為了領保險金而生病。所以，4% 的重症患者使用大部分的健保，其實是本應如此。
對於需要醫療的人來說，除了重大傷病卡的優免，更重要的是健保的幫助。如果沒有健保，現在我光是每 4 週需要施打一次、賴以維持精神狀況的抗精神病長效針劑就要價 8212 元，加上其他整整 4 週、每天大約十幾顆的用藥，得花費一萬多元。
可能還是有人會說，這樣花費太多健保資源（確實很多醫院擔心被核刪、覺得藥價過高，選擇使用相對便宜的早期學名藥物），但對整體社會成本而言，其實還是值得的。否則，上述比我一個月房租還高昂的就醫費用，我絕對付不出來，也因此不會就醫。
沒有了這個針劑的協助，我根本無法維持工作，且會如以前經驗般反覆住院。或是，看不起醫生的我，只能在家裡與學校繼續失序，然後影響更多人群，結果就是更浪費醫療與社會資源。
從失去醫療到失去工作，進而失去生活
40 年前，我母親為了照顧她肝癌末期的父親，努力籌措醫藥費，最後連自己的高中學費都快付不出來。在 1995 年健保開辦以前，相信很多人都有這種因病而窮、經濟陷落的類似經驗，當時的精神病人也不是被送往機構集中管理，就是流落街頭，因為真的負擔不起高額醫藥費。
重大傷病卡原本想要研議排富條款，但臺灣目前的制度，個人的經濟條件仍需納入家戶所得計算，然而，因為精神疾病容易遭受汙名，許多患病的人不會跟家裡坦承自己的狀況，無法被家庭所接納，惶論得到家人的經濟支持。
精神疾病的特質也相當起伏不定，需要長期而穩定的醫療支持，初期調藥時更需要密集回診。我的醫生曾經長達 3 個月要求我每週回診，我的生活費也因此全數燒光，當時生活一時間過不下去，我放棄治療的念頭好多次。
我曾努力全職工作近 2 年，但最後還是以住院收場。我工作表現似乎很好，但那都是硬撐出來的。當時我時不時掛急診、努力諮商，才能保持收入，補貼家用。
但許多人沒辦法這樣撐。一旦失去醫療支持，不僅更常發病，要獲得長久而穩定的工作也相當困難，許多人最後只能打打零工，像是酬勞一天 800 元的舉牌工（還不是天天有上工機會），或是去餐飲業擔任服務生、打簡單的工。
當一個人窮到沒飯吃的時候，多花個 300-400 元支付醫療的部分負擔，都是太過奢侈的事。何況許多人乾脆不繳納健保，導致出現其他嚴重疾病或外傷時，根本無力負荷。健保及優免部分負擔等制度確實必須改革，但絕不是依照家戶人口簡單計算家戶所得、訂定排富條款，也不是取消重大傷病卡，就可以一勞永逸解決健保資源問題。
人就是在最脆弱的時候，才更容易進入精神科，走向可能遭汙名一途。可以的話，大部分的人都不想受苦受傷，沒有人想一直吃一大堆藥，沒有人想住院掛急診。
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