絕對監禁或放任拋棄？精神病人「去機構化」與「強制治療」的界限在哪裡？／《正午惡魔》

編按：大家出版於今年 7 月出版《正午惡魔》，作者安德魯・所羅門為著有經典著作《背離親緣》。在母親過世 3 年後，安德魯・所羅門憂鬱症發作，多年後他以憂鬱症病患、精神疾病學家、文學作家等多重視角，採訪了許多病患、醫師、藥物研發者等，於書中以 12 個多元面向剖析憂鬱症，完成《正午惡魔》。

本篇選自書中〈政治〉篇章，作者梳理了去機構化的自由派與強制治療的醫療派，在美國政治場域的攻防戰，以及在社區服務未建構完整前，「去機構化」對憂鬱症與精神病人的倫理議題。

撰文／安德魯．所羅門（Andrew Solomon）

在大型精神病院盛行的 1970 年代，強制監護與治療的法律成為重要議題。如今，大多數想接受治療的人卻很難如願。大型精神病院一一關閉，短期照護設施則在病人還沒準備好獨自面對現實世界時，就將他們推出去。1999 年春天，《紐約時報雜誌》在報導中指出：「現實狀況是，醫院無法以夠快的速度打發病人。」

法律學者認為病患應自願簽約住進照護機構，他們傾向讓精神病患自主管理自己的生活，即使可能因此踏上毀滅之路；而精神科社工及其他實際與精神病患密切接觸的人，眼看著某些民眾發狂痛苦，認為不積極介入形同犯罪。精神障礙者「機構化」議題成為 2 派爭執的焦點。

大體而言，右派的觀點是必須把瘋子關起來，才不至於拖累整個社會，即使他們根本還不至於造成威脅時也一樣。而左派的觀點是，任何人的公民自由都不該被侵犯。美國眾議員凱普特解釋：「你必須把這些人當人看，尊重他們的個體性，並且讓他們能與主流社會連結。」

華府的巴茲倫中心（Bazelon Center）是最偏自由派的組織。他們認為住院治療均應出於患者自願，並認為精神疾病的定義會因詮釋方法而不同。他們曾說：「很多時候，某人被認為缺乏病識感，其實只不過是他與負責治療的專家看法不同。」有時候的確如此，有時卻不見得。

美國公民自由聯盟（American Civil Liberties Union）曾發布聲明：「當我們合理推斷治療可能有效時，在街上遊蕩、精神失序、生病、病情惡化、未接受治療的自由就不再是自由，而是拋棄。」

這類政策已有前例可循，肺結核的治療就是很好的例子。倘若有人得了肺結核，卻缺乏紀律，無法在正確時間服用正確藥物，美國某些州就會出動護士，找到這名患者，每天盯著他吞下異菸鹼醯肼錠。

當然，肺結核是傳染病，如果沒有好好控制，可能發生突變，釀成公共衛生危機。他們的論點是，如果精神疾病可能會為社會帶來危險，那麼不妨借鏡肺結核模式，建立合理的介入措施。

美國眾議員魯克瑪則說：「公民自由派既無能又前後不一。他們披著公民自由的外衣，無視科學可以提供更好的辦法。真殘忍，假如我們這樣對待動物，美國愛護動物協會一定不會放過我們。如果民眾不肯吃藥，不肯好好完成療程，就該強制他們再度入院治療。」

中間派的觀點是，確實需要引導某些人接受治療，但其他人未必需要。因為有些病患常常抗拒診斷，且對療法缺乏信心，而強制治療／監護卻常是治療過程中不可或缺的部分。

也許你可以住進門戶開放的療養院。長期照護機構中，大多數病人都可以自由走到街上，只有少數病人受到全天候監視，或是住在封閉式的司法矯正機構中。在可能的情況下，我們應盡量誘使病人接受治療，而不是強制他們接受治療。但在這一切還沒有結論之前，仍然有些人即使不願意，也會被迫住院。

我們該強迫每個人恢復「健康」嗎？

究竟誰來決定何時該肯定患者的心靈自由，何時則否？

我們必須治療在街上語無倫次、喃喃自語的人，評估他們自殺的傾向，判斷他們對他人的潛在危害程度，卻無法確定等這個抗拒治療的人康復後，會不會感激別人「硬要治好他的病」。

沒有人真的想得憂鬱症，但有的人不想被迫恢復到我們所定義的「健康」。這些人可以有什麼選擇呢？應該讓他們縮回自己的疾病中嗎？我們應該為他們的退縮付出社會成本嗎？我們應該透過什麼適當程序來決定這些事情？

這一切涉及的官僚作業可能十分驚人，「什麼人需要什麼樣的對待」這件事，需要細密的磋商，永遠不可能完全解決。而一旦承認我們永遠達不到完美平衡，就必須假設我們可能出現 2 種情形：把一些該得到自由的人監禁起來，或是讓有自毀傾向的人重獲自由。

醫療介入的界線：什麼時候該治療、由誰決定？

要探討這個問題，就不能不提到感染愛滋病毒的女子席拉·赫南德茲。約翰霍普金斯醫院強制她住院，而她強力抗拒。她希望自己能自由死去。但如今，赫南德茲很高興自己還活著。類似的問題我至今仍找不到正確答案。

事實上，真正的問題不完全是該不該強制某些人接受治療，而是在什麼時候應該強制他們接受治療，以及應該由誰來決定。我們應針對究竟可採取哪一種強制力建立共同標準。無論如何，一旦能力不足或心懷惡意的人自認有權評斷誰有病、誰沒病，且不遵照適當程序任意監禁別人，就是最惡劣的暴行。

另一方面，攻擊行為也催生了防衛性的法令。雖然有暴力傾向的憂鬱症患者不多，但（在美國）他們都落在思覺失調症的法律範圍內。精神病患的面貌多元，若採大一統的思維來制定相關法令，必定帶來巨大的苦難。

自從 1972 年劃時代的反威羅布魯克（Willowbrook）運動以來（威羅布魯克州立學校是一所安置心智障礙者的機構，曾在病患不知情的情況下進行人體實驗），提供「最少程度的限制」安置就主導了整個政策方向。

雖然精神病患可能因為攻擊行為而喪失某些權利，但也可能因為政府自認擁有國家親權，所以採取保護立場，剝奪精神病患的某些權利。美國公民自由聯盟不贊同擴張國家親權。在一些國家，如蘇聯，國家親權的觀念確實遭到濫用，這個詞彙太常讓人聯想到家長式的警察力量。但是，在捍衛這樣的法律原則時，我們應該用多少苦難來買單？

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