不會消失的苦難不能只剩下診斷,把精神疾病視為一種生命處境/《兩種心靈》

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編按:左岸文化於今年 8 月出版《兩種心靈》,作者魯爾曼是一位醫療/心理人類學家,她在 90 年代進入美國東岸與西岸各一所醫學大學進行田野調查與資料搜集,分析美國精神醫學的「兩種心靈」── 以長期心理治療或談話諮商為主的精神分析,以及以藥物治療為主的生物醫學,如何影響美國精神醫療的發展。

本書原作於 2000 年發行,成書後至今過了 20 年,本篇取自《兩種心靈》第 7 章〈瘋狂與道德責任〉,魯爾曼以田野調查過程中一位精神科病患的經驗,點出美國 80、90 年代不同的精神疾病觀。

審訂本書的新竹馬偕精神科醫師吳易澄指出,作者雖於本書第 6 章〈管理式照護的危機〉點出精神分析的式微與生物醫學的崛起,但也非為了煲此貶彼,而是呼籲精神醫學界必須創造出一種「負責任的文化」。

因為看待疾病的不同觀點,將影響精神受苦者被對待的方式,當醫療將人的苦痛經驗外部化成一種「身體的疾患」,也許可以去除汙名,但真正受苦的人是如此期待嗎?是否應該看見受苦的「人」,而不只是「診斷」?

如今,當代醫療已經演變出多元的精神治療,然而,什麼才是最好的治療?吳易澄引用作者的話提醒,不管什麼方式,治療場域的互信基礎都至關重要。

撰文/ 譚亞‧魯爾曼( Tanya Luhrmann
翻譯/ 張復舜、廖偉翔

不論是否為精神科醫師,以不同方式看待精神疾病時,會展現出不一樣的同理。而不一樣的理解與同理方式,對受精神疾病所苦的人會有不同的影響。 

理解與看待精神疾病時,同理心的展現主要區分為 2 種,一種被稱為「單純同理心」(simple empathy),以單純同理心相應而生的惻隱之心,唯有在苦難可以消失的時候才能幫助受苦之人。

舉例來說,如果我腿受傷包了笨重的石膏,會想要有人能一起為這樣的疼痛或恥辱同甘共苦、會想要有人能了解這有多痛、想要有人在自己痛苦且努力撐著枴杖上樓時,陪在身邊,讓自己明白這一切沒什麼大不了,都會沒事的。

如果今天的情況是,必須永遠坐輪椅,那就不會想要有人對自己說:「坐輪椅沒什麼大不了的。」因為輪椅會成為我的一部分。如果說「沒什麼大不了」,就像把自己看得跟以前一樣,只是多了一張輪椅。那麼對我而言,比起從前的自己,永遠會感到有所不足。

但如果這時,有機會把自己視為多了這一部分(使用輪椅)的自我,但仍是一個具有完整性、有意義的自我,就可能可以帶著驕傲與樂觀活著。

另一種則是「複雜同理心」(complexempathy),不僅僅同理疾病給個人帶來的痛苦,也同理著人受精神疾病所苦的原因,是因為個人在生命與社會網路交織的複雜過程中,可能被種種事件、因素所影響,而使得疾病成為個人的一部分。

把精神疾病視為一種生命處境

單純同理心的理解,把人視為「疾病的受害者」,可以把人從精神疾病的汙名中拯救出來。例如,單純同理心能理解患有精神疾病並非個人的錯,也不是父母的錯,沒有人應該被責怪,不應該比得到糖尿病等其他的疾病,更令人感到難為情。

Photo by Lujia Zhang on Unsplash

但是,當一個與精神疾病日月共存的人,只將自己視為疾病受害者,可是無論怎麼看醫生、服藥卻仍無法痊癒時,就可能連掙扎都失去動力,會覺得自己對此已經沒辦法控制,也沒有任何人可以幫助自己改變現況。   

因為疾病永遠不會消失,且認為疾病存在於自己所有的思考、感受,和行動方式中,因而無法將自己視為「完整的人」,而且別人也這麼看待自己:「他們的大腦生病了,所以他們的行為、意圖都是病態的。」   

反之,若以複雜同理心的方式理解精神疾病,可能會有不一樣的影響。以弗農的故事為例,小時候他被診斷患有兒童期思覺失調症(childhood schizophrenia),回想起三十多年前,他因為刺傷 5 個男孩,開始首次住院治療。

但弗農說起現在停藥 1 年的自己,已經比從前好了許多。他認為大部分原因是他學會了與疾病共存── 不再把它(思覺失調)視為外在於自己的疾病,而是屬於自己的一部分。

弗農說:「太太在幾年前過世時,我以為自己就要精神崩潰了,但精神科醫師跟我說不會。他說我現在所經歷的悲傷,就像急性精神疾病的開端。」 

在讀過談論「悲傷」的相關書籍之後,弗農把自己視為是「悲傷的人」,而非精神病患,開始把精神疾病視為一種生命處境。並問醫生,把標籤從「疾病」移轉到「生命處境」,會有什麼幫助?

醫師說:「當我們只把『思覺失調』歸類到一個疾病的類別,會看不見這個病症可能關聯著自己生命中的其他事件、可能代表的其他意義。但如果能試著以不同的方式思考它,就會意識到許多事情與症狀之間可能的關聯,自己也會意識到能夠做些什麼。」

了解這點後,弗農開始知道怎麼照顧自己,而不是由一位精神科醫師告訴自己該做什麼。是那位醫師為他打開了一道門,從另一個觀點來了解心理學。

花更多時間自我關照與覺察

弗農說明一般精神科醫師、精神疾病相關組織協助病人走向痊癒的方法,一種是藥物治療,另一種是透過社會心理面向的方式,例如社區照護機制、與病人會面談話的機制,透過人際間真實的相互交流,可以給人更多希望。

「但是結果仍會取決於病人,自己是否準備好進入下個階段。」弗農說。因此,現在的弗農選擇用另一種需要花更多時間的方式,來協助精神疾病患者。

他說:「像我花了 30 年才讓自己不用服藥,這一路走來非常辛苦,但現在我因此保有屬於自己的生活。很大一部分原因是我找到正確的替代方案。」

弗農解釋他運用的方式,是一個稱作「SENAP」的行動方式,S (Self-awareness)代表自我覺察和表達的自由;E (Energy activation)則是指在沒有壓力的情況下「啟動能量」,意思是有權利在自己能控制的環境下,接受對自己而言最舒服的治療方式;

N(New awareness)是對自我有新的覺察。例如,如果我想要變得更好,就要檢視自己的飲食習慣、衣著,並讓自己逐步擺脫壞習慣;A(Awareness of reality)則是對現實的覺察。意思是應覺察到自己的症狀(如妄想、幻覺)都有它的意義,可能是社會性的意義,或甚至是藝術的意義。最後,P(Problem solving)是解決問題,而且一次只處理一小部分,一步一步來。

沒有完全的同理,但學習感知痛苦

再回頭談「同理心」的展現,何以影響我們看待精神疾病?

同理是根據自己的專業、社會與個人背景,去詮釋和評估另一個人的處境、性格。以此為基礎推論對方會有什麼感受、判斷事情的是非對錯、了解對方為什麼這麼做。 

Photo by J W on Unsplash

因此我們對彼此而言並非「透明」。在他人面前,人們從來都不只是「他們自己」。我是誰,取決於對誰而言我是誰,但我們通常看不見這個「結構」,以為自己純粹是對特定的人,以特定的方式去同理。

但其實我們是從自己的期待出發去同理彼此,這是一種隱含著── 「我認為」的結構:「我如何設想眼前所見之人、我希望自己成為怎樣的人、我期待受苦的人如何對待自己,以及我學習如何對待他們」等,打造了這個結構。 

由此可知,任何人在理解他人時仰賴的同理心,從來都不是完美的、純粹的,我們永遠無法真正感受另一個人的痛苦,我們只是學習去「感知」(perceive)。

在這樣的意義上,同理心(empathy)是我們主要的「道德判斷」之一,一個人不論他是不是精神科醫師,在看待精神疾病時,都會根據他理解精神病患痛苦的方式,而展現不同的同理、展現出不同的判斷與行動方式。

同時,人們對自己的想法與評價,也取決於我們被如何理解、回應,以及互動的方式。因此,精神疾病患者亦會受到醫師、社會等他者對自己的想法所影響,進而去理解自身處境、做出相應的行動。


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