美加澳數十年 ACT 實踐：５大核心讓精神病人在社區穩定生活，有效支持家庭／【創新！不是空話】專欄
編按：「創新！不是空話 Think Globally」專欄每 1-2 月整理國外創新的社會服務案例、汲取國際經驗，除了工具與科技性的創造，更專注於創新的過程、影響、突破性的思維與價值。
本專欄需要爬梳大量外文資料、認識相異的政經與社會文化背景，同時必須理解臺灣公益界的發展與需求，研究成本極高。《多多益善》今年因此再度與重視社會工作專業與 NPO 發展的蘆葦女力公益信託基金合作，盼能持續為公益服務提供更多元的視野。
「你不能把小孩直接丟在醫院，然後說：『我女兒在這很安全，我們走吧。』她就是需要家人的陪伴啊！我們也非常想帶她回家，讓她跟我們一起生活。」
「我想要像其他人一樣在社區裡生活。這些服務讓我有了自信，能夠讓我自立生活、讓我自由地做自己。」
「光是跟醫生談談『最近做了什麼』、『感覺怎樣』是不夠的。我們的工作，就是協助這個人取得在社區裡自立生活所需的『一切』。」
2019 年臺灣上映的著名臺劇《我們與惡的距離》，劇中角色應思聰罹患思覺失調，在家中和附近小學、工作職場上引起恐慌。他的姊姊應思悅即使已經無微不至的照顧，卻仍然很難在家裡和他（以及他的症狀）和諧共處，最後不得不將他強制送進醫院。
臺灣有許許多多這樣的「應思聰們」，在病情緊張時從社區裡被強制拉出、隔離治療，但其中很多病人即使在 1-2 個月後症狀穩定，卻依然無法出院。許多人甚至從青少年時期發病後，就在慢性病房度過 10 年、20 年的人生。
大眾因為不理解而害怕，因為找不到醫院以外的社區支持解方，只好把人都放在病房裡，讓醫療體系和病人都承受過度的負擔。然而，歐美有些國家其實已施行了數十年的「積極性社區處遇」（Assertive Community Treatment，又稱「積極性社區治療」，簡稱 ACT），或許能成為臺灣社會重要的參考，也讓 15 萬生活在社區裡的精神疾病家庭有更多元的想像。
ACT 是什麼樣的服務？
ACT 服務緣起於 1970 年代早期。當時，美國 2 位專家史丹（Leonard I. Stein）和特斯特（Mary Ann Test）在威斯康辛州（Wisconsin）的麥迪遜市展開一項計畫，名叫「積極性社區處遇計畫」（Program for Assertive Community Treatment，簡稱 PACT），這個計畫就是 ACT 的前身。
2 位專家原本打算用 PACT 來代替精神病人的「緊急住院」，但之後，許多人把它轉化、用在社區照顧，並以病況最嚴重的一群精神失序者為主要服務對象。後來，美國多個州、加拿大好幾個省份，都爭相效仿 PACT，提供類似的計畫。
每個地區在「移植」計畫前，都會依照當地的資源、需求、狀況進行調整，但無論如何，其中都會包含 5 個主要的核心，分別是：
- 服務密度高
- 跨專業的團隊
- 連續性的服務
- 適性服務（個別化服務）
- 社區與入家工作（積極性外展服務）
本篇將以加拿大卑詩省（British Columbia）為例，根據他們在 2008 年頒布的 ACT 實務說明、佐以美國個案的例子，詳細說明這 5 個特色。
1. 服務密度高
在卑詩省的 ACT 服務模式中，「服務者：病人」的比例大約是「1:10」。在臺灣，每名社工案量動輒數十甚至破百，往往沒有餘力和個案建立緊密的關係。然而在 ACT 中，工作團隊和每名病人每星期至少可以接觸 3 次以上，是服務密度非常高的模式。
2. 跨專業的團隊
因為服務頻率很密集，為了避免服務者太過疲勞、消耗，ACT 會以小組為單位提供服務。每組大約 3～6 人，組成專業包括護理師、社工、治療師、照護人員、休閒治療師（註 1）、精神科醫生、同儕支持者（註 2）等。
服務的工作量由所有團隊成員共同分擔，每個星期會輪到一名服務者，由他負責接觸個案，隨著治療進行，個案會逐漸認識所有的團隊成員，團隊中的每個人也都會認識個案。
在卑詩省的 ACT 實務說明文件中，也明訂團隊中每個職位的人數。（但以下的配置僅限都市地區，鄉鎮地區因為人力有限，配置會比較彈性）
- 護理師：至少 2 人
- 專業工作者（社工、治療師）：至少 1 人
- 精神科醫師：每新增 6 個全職員工，必須配置 0.5 名精神科醫師
- 文職人員：每新增 6 個全職員工，必須配置 0.5 名文職人員
- 其他人員（照護人員、同儕支持者等）：每新增 6 名員工，必須配置 1 人
透過這樣的配置，可以發現，團隊中較核心的角色是護理師，其次是社工、治療師等專業工作者。一般認為相對「權威」的精神科醫師，在 ACT 模式中，重要性反而跟行政的文職人員一樣。
這樣的人力配置顯示，ACT 模式中，「進入醫院」這種典型的醫療處遇（因應方式）並非 ACT 模式的核心。在 ACT 實務說明文件中也提到，團隊應該「盡一切可能」避免病人再次入院。
註 1：休閒治療（Recreational Therapy）又稱康樂治療、遊憩治療，是指透過休閒活動，讓參與者的生理、心理狀態達到穩定。我們常聽到的園藝治療、藝術治療、遊戲治療等，都屬於休閒治療的範圍。
註 2：同儕支持者，指的是曾經有患病經驗的人，在受過訓練後加入團隊協助精神病人。在精神疾病處遇中，同儕支持者往往肩負經驗傳承、自我倡議、心理支持等重要功能。
3. 連續性的服務
ACT 實務說明提到，團隊必須做到一週 7 天、每天 24 小時都「能夠」提供服務（但未必每個病人都需要高密度的連續服務，可視病人需求調整）。在精神病人服務中，「連續性」服務是維繫關係與安心支持的關鍵，臺灣許多方案如勞動相關單位的就業支持，便常因為職訓或輔導期限只有 3-6 個月，而使原本已經好轉的狀態功虧一簣。
高雄凱旋醫院的社區精神科主任徐淑婷醫師，也曾在接受多多益善採訪時指出，關鍵不一定在提高服務的密度，而是支持的方式。例如和病人討論、在他們進入職場的初期，協助他們與雇主進行「職務再設計」等。
這些相應的支持會隨著時間拉長而間隔拉長、變得低密度，但重點是持續、連續性，讓病人有信心，知道自己「只要有需要」，隨時都可以找得到人，身心便都能安定許多。
也因為 ACT 並沒有要取代其他服務或現行較為人熟悉的「個案管理」（由特定專業工作者協助了解病人的多重需求，進而連結資源後結案），而是與其他方式多元地並存、供病人選擇，因此，服務能夠長期而連續的存在很重要。
4. 適性服務（個別化服務）
傳統的醫療服務大多希望把精神失序者安排到現有的服務體系中，例如醫院、療養院、復健中心、康復之家等，也就是「讓人去配合既有的服務」。但是現實生活中，影響個人身心的因素很多，每個人需要的服務內容、密集程度也會隨之改變。因此，ACT 模式反過來「以病人為核心」，強調「適性調整服務來符合病人的需求」。
也因此，ACT 實際的服務內容非常多元，包括提供藥物、協助個案自立生活（例如引導他們買東西、居家清潔）、協助就業就學、和他們一起規畫理財等。
當病人出現傷害自己或他人的緊急狀況時，團隊也會共同介入，協助他們度過危機，讓他們了解自己「原來可以度過」。當下一次危機發生時，病人和家屬都能更有信心、更有可能度過，以此培養自立生活的可能。此外，團隊也會協助家屬解決生活和醫療上的問題，提供諮詢。
在美國杜克大學（Duke University）醫學中心製作的一段 ACT 介紹影片中，就呈現了美國南卡羅來納州的 ACT 團隊，如何協助精神失序者從「尋找住房」到「改善家庭關係」。
影片中的傑米（Jimmy）同時患有「妄想型思覺失調症」、「邊緣性人格障礙」及「躁鬱症」，而且他已經與病共存 20 多年，一直以來都是傑米的媽媽潔希（Jessie）在照顧他。
潔希說，傑米的症狀發作時，她常常半夜被吵醒，發現整個屋子的燈都被都被打開，電視也開著、發出非常刺耳的聲響。「這件事情聽起來好像不太嚴重，但你想像一下，幾十年來，你長期都要在這樣的環境中生活。」
潔希為了照顧傑米長期不得安眠，直到 ACT 團隊介入，協助傑米找了間適合的單人公寓，團隊人員也帶著傑米去採買生活用品，幫助他的獨居生活上軌道。潔希說：「搬離之後，他的狀況穩定許多，可以自己採買、自己煮東西。」
南卡羅來納州的 ACT 服務者、社工茱莉雅斯（barbara julius）也說：「心理健康代表的不只是 1、2 個月見一次你的精神科醫生， 也包括能夠按時繳房租、知道如何採買生活用品。」她說：「光是跟醫生談談『最近做了什麼』、『感覺怎樣』是不夠的。我們的工作，就是協助這個人取得在社區裡自立生活所需的『一切』。」
卑詩省的 ACT 介紹文件也提醒，在設計適性、個別化的服務時，團隊應該關注個案的「優勢」，而非他的症狀或缺點。例如，為了削弱疾病汙名，卑詩省的 ACT 團隊甚至不稱呼他們的個案叫「病人」，而是用相對平等的態度、統一稱呼他們為「服務使用者／消費者」（Consumer）。
小補充：消費者運動路線
美國中密西根大學的麥克萊恩（Athena Helen McLean）是社會、人類及社工學院教授，他在 2000 年發表的研究中指出，美國的精神失序者社會運動，在 80 年代裂解為 2 大路線：「倖存者」（Survivor）路線與「消費者」（Consumer）路線。
其中，「倖存者」路線的運動者，在「強制就醫」等爭議性議題上普遍態度較為基進，為了避免精神失序者遭到收編、被代言，通常也和政府、精神服務專業工作者保持一定的距離。
「消費者」運動路線則站在「服務使用者／服務消費者」立場，較願意和國家、專業工作者合作，發展更符合使用者需求的社區服務形式。但這兩條路線並非絕對互斥，只提供讀者大致理解運動輪廓。（資料來源：郝天行／臺灣失序者聯盟共同發起人文章摘錄）
5. 社區與入家工作（積極性外展服務）
ACT 模式會在精神失序者熟悉的、他自己選擇的地方提供服務，地點可能包括公園、家中（入家工作）、餐廳等，不僅能讓服務團隊更了解他們實際生活的狀況、幫助他們學習日常生活技能，也能提高他們參與的意願。在卑詩省的 ACT 模式中，有 80% 的服務是在個案熟悉的社區（而非醫院或 ACT 團隊的辦公室）進行。
許多案例中也可以發現，「在社區提供服務」不只有助於了解、協助精神失序者，「讓他們留在社區」也正是病人與家屬最大的心願。根據美國德州中央醫院（Central Health）的宣傳影片，德州就有一名少女潔妮（Jenny）的母親，非常清楚的表達了身為家屬的兩難。
潔妮患有智力和發展障礙（IDD），因為她很難完整理解一些資訊或知識，許多小事對她來說都非常困惑。她因此易怒、暴躁、甚至會對他人肢體攻擊。最嚴重的一次，是潔妮在學校放話說要殺掉老師，後來她被送到醫院，住了 2 個月。
潔妮的媽媽為此非常苦惱，也考慮過讓她長期住院，但她在影片中哽咽地說：「你不能把小孩直接丟在醫院，然後說：『我女兒在這很安全，我們走吧。』她就是需要家人的陪伴啊！我們也非常想帶她回家，讓她跟我們一起生活。」最後，潔妮與母親在 ACT 團隊的協助下，終於達成了在社區生活的心願。
ACT 模式如今已經在美國、加拿大、澳洲等地發展很長一段時間，也被證明可有效減少住院率，並且改善精神失序者的社交功能及生活品質。
綜觀 ACT 模式的 5 個核心—— 服務密度高、跨專業的團隊、連續性、適性服務、社區與入家工作，或許可以總結為一個簡單的概念：以病人為主體。正如傑米所說：「我想要像其他人一樣在社區裡生活。這些服務讓我有了自信，能夠讓我自立生活、讓我自由地做自己。」
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資料來源：
- 積極性社區治療：卑詩省心理健康最佳實務
- Assertive Community Treatment — Introductory video
- Jenny- Assertive Community Treatment for Intellectual Developmental Disabilities
- THE B.C. ASSERTIVE COMMUNITY TREATMENT PROGRAM
首圖為示意圖／擷取自美國德州中央醫院（Central Health）的宣傳影片
