別讓精神科病房成為孤島(下):借鑑他山之石,將電子產品使用權還給住院者

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承上篇:別讓精神科病房成為孤島(上):住院病人的雙重隔離,讓病情雪上加霜

撰文/王修梧 臺灣失序者聯盟發起人代表

1972 年,美國透過阿拉巴馬州的懷亞特( Wyatt v. Stickney)案,聯邦法院樹立了「懷特原則」(Wyatt standards) ,要求精神醫療專業者如斟酌病情等因素,欲限制病患通信通話及會見訪客,需開立醫囑並定期審視限縮的必要性

雖然該原則精神被 1980 年頒訂的《心理健康體系法》採納,但是許多醫院忌憚病患會透過網路接觸到「錯誤」 醫學資訊,或是連結到自殺相關網站,因此還是禁止上網。

2009 年,美國一份針對 32 州司法精神醫療機構的調查表示,至少有 30 間機構限制網路使用,絕大多數禁止病患攜帶 3C 產品入院。

他山之石 1:電子產品友善取向的管理模式

在此時空背景下,紐約大學朗格尼醫學中心一個跨專業團隊,於 2013 年試行了「電子產品友善取向」(electronics-friendly approach)的病房管理模式。

團隊成員之一,精神科護理師埃克利(Rachel Eakley)表示,從計畫一開始,他們便將「電子產品近用」定位為一種特權 (privilege),而非屬於所有住院者的普遍權利(Right)。病患需通過個人史調查(調查病患是否具有透過網路或手機,造成自己或他人威脅的可知紀錄),以及在院行為評估後才有機會取得電子產品近用權。

符合上述資格者,在簽署關於隱私保護、使用安全及責任歸屬等內容的特別協議後,就能正式加入計畫,他們的手機或其他 3C 產品,也會被統一放置在護理站內的安全區域充電。

基於安全考量,病患取走通訊裝置及放回護理站時都需要實名登記。而為了避免出現偷拍或錄影錄音等行為,工作人員會將防竄貼紙(tamper-resistant stickers)覆蓋在每一臺內建相機功能的電子設備鏡頭上,這些貼紙一經撕開便會變換顏色或其他外貌,使用者違規的話,在登記歸還時很容易被識破。

防竄貼紙,最下面的那張曾經被撕掉又貼上,便會露出浮水印。圖/CARLAT PUBLISHING

計畫執行期間,有一名因憂鬱症頻繁出入醫院的女大學生,擔心學習進度落後而申請提前出院,但在工作人員協助安排下,她透過電腦等設備跟教授協議另類的課業安排,維持平時學業表現,並在出院前透過手機,將精神科醫師與心理治療師的診療行程安排妥當。

臨床觀察立場來說,這名學生及其他住院者透過手機等設備將日常生活帶進醫院,讓醫護人員能真正就近認識病患如何應對關係、進行工作、處理生活大小事,以及在現實生活中面臨哪些難解的壓力,或者病患自己也未曾覺察到的創傷。

埃克利跟她的同事在 2017 年將計畫執行過程撰寫成文,並且被《精神醫療服務》審稿者視作回應精神健康問題的一種嶄新路徑,也刊登在「前線報告」(Frontline Reports)的專欄

該報告表示,當計畫結束時,全院超過 3/4 的住民都能使用智慧手機等產品,只有很小部分的人被剝奪使用權,其中絕大部分都是將手機借給病友才違規。據團隊觀察,計畫執行期間並未出現任何安全及隱私問題

相反的,他們發現病患擔心手機遭到沒收,因此在行為控制跟活動參與度上都有顯著提升。而不論病患或是工作人員,對於 3C 友善政策都給予壓倒性的正面評價,唯一增加的負擔是登記手機所耗費的時間。

他山之石 2:使用者與醫護人員共同設計的美好解方

埃克利團隊在朗格尼醫學中心的 3C 友善政策,是由醫護人員規畫及主導的病房管理模式。而在澳洲新南威爾斯州 (以下簡稱新州)南區(註),心理健康資源使用者(以下簡稱使用者)及護理人員,從 2017 年開始,便透過共同規畫 (co-design)的方式,將包括智慧手機在內的個人電子設備帶到精神病房內。

雖然州政府並未針對醫療機構內的行動裝置使用頒布任何相關法規,但截至 2017 年 5 月的一份調查顯示,新州 66 間精神科急性病房中,共 56 間均實施手機禁用政策 (占總調查數 85%),另有 7 間則允許病人在監控下有限度的使用手機。

在這個背景下,因為使用者倡議團體持續遊說,新州南區健康局決定在高賓市 (Goulburn)及比加鎮 (Bega)兩地,進行 4 個月的「手機近用試辦計畫」。

Photo by Chad Madden on Unsplash

為了推展與觀測計畫執行成效,健康局委託使用者代表,與試辦病房的護理人員組成工作團隊。於此期間,所有住院者都能使用智慧手機等個人行動裝置,但每 2 天會檢視是否有危險及不當使用狀況,且所有住院者都受邀針對病房行動裝置使用方式提供建議

這些建議經工作團隊彙整為幾個基本準則

  1. 所有住院者都能使用行動設備,除非有如下危險或不恰當使用行為:
    ① 拍照、錄影,以及側錄病房內談話
    ② 摔扔或嘗試破壞手機
  2. 不應在病房或安靜區域通話
  3. 手機應保持靜音,尤其是團體課程及醫師問診進行時
  4. 耳機可在自我安撫 (譬如感到焦慮或受到睡眠干擾)時使用
  5. 應自負財務保管責任,並在手機上標註姓名
  6. 如果不想隨身攜帶行動裝置,可放在上鎖寄物櫃中
  7. 院方不應將「電子設備 (e-devices)近用」做為一種懲罰方法

這些原則充滿高度使用者自治精神,同時又針對病友隱私、病房安寧、財務及人身安全等艱難問題做出回應,並進一步提出,唯有從使用者視角出發才想得到的需求(譬如使用耳機聆聽音樂)。

「上次住院時,還不能使用手機,除了自殘,沒有其他撫平自我的方式。」某位住民在意見回饋調查時如此表示

這項試辦計畫頗為成功,從 2017 年 9 月開始,近用政策推展至新州南區所有急性精神病房。凡是入住者,只要簽署從上述原則發展出來的設備使用協議書後,都能在病房內使用智慧手機等個人行動裝置

使用者回饋意見來看,此計畫最大的好處之一在於,人們不會因為住院而和日常生活及人際關係脫節,如其中一位住民這麼說到:「我很難跟剛認識的人述說,我到底怎麼了,這裡面有著信任問題。透過手機,才有辦法跟我認識、我信任的親友尋求支持」。

註:在新州,除了兒童醫療、臨終醫療以及司法精神醫學這 3 個特屬網絡,其他的健康資源均以地域範圍做劃分,雪梨都會區被分為 8 塊,雪梨之外的市郊與偏鄉則劃分作新州北區、新州南區等 7 塊,各地方包含精神科病房在內的醫療機構分別受這些地方健康局管轄

新冠疫情是危機,也可以是契機

臺灣精神科病房長久以來,都具備「治療」與「監禁」功能。包括人身約束、保護隔離、探訪約束、通訊限縮、(部分病患)無法選擇也無從判斷何時出院,如果想外出透氣,還需配合大部分醫院規定,經診治醫師同意,由家屬陪同,並且需要在時間限制  (慣例為 4 小時)內返回。

而新冠病毒的蔓延,迫使各醫療院所採行人員管制,只是讓「監禁」的實況更為明顯,迫使人們難以再視而不察。

就連兩公約國際審查委員亦嚴厲指出,有報告顯示,在臺灣,「住院或醫院環境中的精神障礙者與外界完全隔絕」,並質問政府在實施新冠肺炎(COVID-19)預防措施期間,採取了哪些支持措施來改善身心障礙者的狀況 。

衛福部對此問題回應,「因應防疫需求,而在隔離病房或檢疫中心的精神障礙者,可依其需求,轉介精神科醫師或提供遠距醫療服務」。 

在此,我國最重要的健康主管機關,延續長年對精神病房監禁現象視而不見的立場,迴避「精神障礙者與外界完全隔絕」之尖銳提問,刻意將討論空間限縮在「隔離病房或檢疫中心」,並將障礙者的需求限縮為醫護人員所能提供的醫療與照顧。

不僅如此,衛福部一方面鼓勵人們在疫情期間,「多多利用手機、平板、電腦」等行動裝置進行視訊探病,另一方面,卻將精神科病房住院者及其親友排除在外。

這種差別對待,剝奪住院需求者的通訊自由,也意味著住院者要被迫隔離於日常生活之外,和既有的人際支持網絡訣別。這種隔離對待,不僅無益於住院者復元,還可能造成嚇阻作用,讓有需求者卻步

藉著他山之石,我們能看到或是醫護人員規畫的病房管控,抑或使用者和醫護人員共同規畫,透過制度設計以及一定程度的行政成本支出,將智慧手機等行動裝置帶進精神科病房,不必然會干擾病房安寧,或導致其他病患被偷拍照偷錄影錄音等。

疫情迫使群眾保持社交距離,逼使醫療機關限制訪客,但也讓我們開始練習並習慣遠距人際互動。或許,此時也正是一個契機,催促我們思考及規畫,如何能夠不再剝奪精神科病房住院者的通訊權,停止將他們 (我們)排除於越發頻繁的遠距社交之外。


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