病人抱病出院、醫護瀕臨極限，財務緊縮重擊精神醫療／《兩種心靈》之管理式照護危機
編按：左岸文化於今年 8 月出版《兩種心靈》，作者魯爾曼是一位醫療／心理人類學家，她在 90 年代進入美國東岸與西岸各一所醫學大學進行田野調查與資料搜集，分析美國精神醫學的「兩種心靈」── 以長期心理治療或談話諮商為主的精神分析，以及以藥物治療為主的生物醫學，如何影響美國精神醫療的發展。
當時，美國因為醫療費用不斷上漲，醫療院所越來越普遍採用「管理式照護」 ，然而這種控管醫療成本的手段（例如事先與保險公司協商住院天數、事後給付醫療費用等），也為美國原本以精神分析為主流的精神治療帶來風險。
本書原作於 2000 年發行，成書後至今過了 20 年，審訂本書的新竹馬偕精神科醫師吳易澄指出，「管理式照護」確實是美國精神醫療轉向「生物醫療模式」的主要原因。但當時抗憂鬱劑的發明、基因研究的興起，與《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM-III）的改版，再加上一連串公民運動，使得醫學實踐逐漸解放，也是美國精神醫療文化變遷的因素。
如今，美國已成為精神醫學知識與產業的輸出國，讓醫療得以「科層化、理性化」的管理式照護也並非絕對邪惡，然而當管理式照護介入醫療現場，如何對醫療工作者、病患與家屬帶來影響，仍值得關注。本篇取自《兩種心靈》第 6 章〈管理式照護的危機〉，是魯爾曼田野調查過程中的其中一段地方案例。
撰文／ 譚亞．魯爾曼（Tanya Luhrmann）
翻譯／ 張復舜、廖偉翔
從短期看來，管理式照護（managed care） 的問題很明顯（利用管理技術控管醫療服務，以避免財務風險），許多治療計畫正處於痛苦的混亂。精神醫學面臨的財務短缺尤其嚴重，因為精神科治療需要的時間模糊不明。在管理式照護接管精神科服務時，精神醫學也很少有「成效」研究，可以拿來爭取資源。
「成效」研究評估的是「治療」與病人「復原」之間的關係。藥物試驗必然涉及在某段特定時間的成效（研究必須展現出藥物比安慰劑更加有效），但心理治療的成效研究相對而言比較少（1990 年代早期才開始明顯有比較多的研究），也很少有研究探討精神科的任何特定診斷，例如住院 10 天或 2 週的差異。
而且比起許多非精神科，要縮短精神科的住院時間也比較沒有限制。例如，在精神科，病人留院不需要昂貴的儀器或靜脈注射藥物（電痙攣治療可能是個例外）。因此，比起其他醫學分科，精神科醫療受到管理式照護政策的打擊更嚴重。
管理式照護介入精神醫療，帶來嚴重打擊
執行管理式照護的醫院中，行政主管瘋狂的試圖削減費用。幾乎所有的非醫療服務，如備餐、洗衣、草坪修整等都被外包給獨立包商，並立即解僱園丁、餐廳員工、其他在醫院工作過的人。
此外，醫院病房開開關關，就像馬戲團的帳蓬那樣移動重組。舉例來說，「精神科病房」在一個夏季中被移動了 2 次，只為了騰出空間給一項新的計畫或另個醫院孤注一擲拼湊出的計畫，以提供其他醫院沒有的獨特服務。
病人、他們的家當、他們的檔案、他們的藥物、布告欄、廚房，得在一個週末打包、移動，然後開箱。有時，一項新計畫幾乎已經發展到了可以收治病人的程度了，然後被一個新的商業計畫砍掉，而傾畢生之力籌備這個計畫的人會被解僱或重新分配職務。
第 2 個夏季後不久，1/3 的醫護人員被解僱，其他人的底薪很快被減半，許多人自願離職，希望其他地方的狀況能好一點。行政主管這種作為，在屬下看來就像是虐待狂，彷彿他們是在一場嚴重的飢荒中囤積糧食。
人們之間流傳著這樣的故事，說一位花了大半輩子在這間醫院的醫生是怎麼在電話上被解僱，另一位是如何在答錄機訊息上被炒，而草皮管理員沒有被告知做錯任何事，直到參加全院會議才聽到他們的工作已經被外包。剩下的醫護人員變得充滿敵意且忿忿不平。
這位精神科醫師繼續說道：「當時有位病人來到我的病房，在頭一天結束時已經試圖上吊自殺 2 次，但服務的使用評估單位（Utilization Review，醫院內部與保險公司協商的處室）說這個病人只獲准住院 2 天，等一下就必須出院。我不斷想著，如果她自殺了，法院陪審團會怎麼說？我會是那個要負責任的人。」
「這是一種現實的恐懼。出院的法律責任在於醫師。若精神科醫師認為病人尚未準備好出院，保險公司卻拒絕給付進一步的治療，精神科醫師面臨的是，必須在以下 2 者間做出選擇：讓可能自殺的病人出院，使醫病雙方都冒著風險；或是持續治療，但了解到每多住一天，對病人的家庭都是沉重的負擔，他們可能永遠都付不出錢。」
在理解自己病得有多重之前，就出院了
這些新的政策深遠的改變了心理治療的角色。住院目標原本是讓病人穩定下來，讓他們待在安全、封閉的環境，投予藥物和治療以減緩那些嚴重到需要住院的危機。但如今，若病人只住院 5 天，心理治療的意義就不大，所以醫院乾脆停止提供這項服務。
與此同時，門診心理治療計畫則是一片混亂。過去美國的保險政策曾經涵蓋病人一整年每週一次的心理治療一半的費用，現在規則已經改變。潛在的個案必須打給保險公司，解釋他想接受心理治療的原因，才能被核准就診一次；治療師則必須在該次看診後，打給保險公司確認病人的問題存在，並取得更多次門診的許可。
整個過程非常耗費心力、令人尷尬，也使人惱怒，醫師與病人常常因此放棄。我記得一位精神科醫師臉上痛苦扭曲的表情，當時她談到一位想針對焦慮和陽痿進行心理治療的病人，他無法在電話上反覆對保險公司辦公室冷漠的聲音解釋自己的問題，也無法忍受隨之而來的羞辱。
如今，因為醫療資源大幅縮減，當我回到當初搜集資料的那家醫院時，剩下的精神分析師大部分都被解僱了，住院病房的狀況也不太好。大多數病人都處於他們最糟糕的時期，因為不處於這個階段的病人再也沒辦法住院了。他們被投予很重的藥物，而且時常對他們的醫師感到憤怒。
精神病患者尤其如此。他們常在理解自己病得多嚴重之前就出院了。一位年長的精神科醫師說，早期精神病患者剛到病房時，對於被監禁會感到憤怒；住院 3-4 週後，他們才會冷靜下來，對自己瘋狂時的所作所為感到沮喪；等離開醫院的時候，則會對精神科醫師讓自己回復「正常」感激不已。
「這讓我們感覺還不錯，」一位精神科醫師說：「然而現在的病人再也無法住到那個時間點了。如今他們離開的時候跟剛進來時同樣憤怒，只是不那麼瘋狂而已。」病房變得很緊繃，醫護人員士氣低落，病人病得比以往更重。他們會生著病出院，而精神科醫師的情緒瀕臨極限，因為他們時常要為有自殺傾向、僅能勉強維持功能的病人負責。
一名優秀的精神科醫師葛楚從前在住院醫師訓練期間，被精神醫學界發生的事情嚇壞了：「非常讓人沮喪。很明顯的是，在住院病房，我們絕大部分的行為都受到管理式照護所主宰。由於有些病人仍有自殺傾向，卻必須在他們準備好之前就出院，帶給我們很大的壓力與焦慮。」
「你真的會有一種心理治療被晾到一旁的感覺。你知道急性病房的目標是儘快讓病人穩定下來。過去他們會在病房內做心理治療。一開始，當我還是醫學生的時候，一週得做 3 次心理治療。那是人們的期待。」
抽掉心理治療，精神科醫師會長成什麼模樣？
比起長期的心理治療，精神藥物更能輕易符合管理式照護的時間限制。然而事實是，在非常短的住院時間內（3-5 天），甚至沒有足夠的時間啟用一種新的藥物並判斷病人對藥物的反應。
在這些情境中，精神藥物的「處置」通常包含開立病人住院前就已經在使用的任何藥物。而心理治療仍存在於醫院之外。心理師、社工師、婚姻諮商師，以及其他人雖然持續進行心理治療，但隨著保險給付縮減，他們的工作也備受影響。
因為「以心理治療為主的精神分析」和「以藥物治療為主的生物醫學」兩者的意識形態分裂，使得心理治療開始顯得「比較沒有療效」、不怎麼必要，而且更浪費資源。心理治療的思考模式開始與照顧病人的工作沒什麼關係。
這樣一來，精神疾病治療便出現風險：失去心理治療這種治療方式，將會破壞精神科醫師有效處理病人日常的能力，無論他們是用藥物或談話做治療。
管理式照護的問題不僅僅是病人受到的照護太少，對於負責督導年輕精神科醫師的葛楚來說，心理治療突如其來遭遇的貶低也危及住院醫師的養成訓練。她認為年輕的精神科醫師會更難診斷是哪裡出了問題。
儘管葛楚顯然把自己定位為精神藥理學家，但她仍相信：「沒有深入接觸過心理治療，你無法成為一位好的精神藥理學家。心理治療讓你心裡有底，培養出你的直覺。有心理治療的訓練，你才會知道某些病人為何這麼難處理。」
「人們很可能會武裝自己，你必須仔細傾聽幽微、無關緊要的事物，那些他們不認為重要但會讓你挑起眉毛的事。」
「例如有人說，『在我成長的過程中，我媽媽從來都不在身邊。』他們會若無其事的說這件事。對精神科醫生來說，那可能是件大事。也許你還不明白那意味著什麼，但你把這件事深深記在心裡了。」葛楚說。
延伸精神醫療：
1. 昂貴的精神健康：付出資源或付出代價？心理諮商究竟能否納入健保？
2. 醫者回應「醫學生為何縱火」：承認精障者的病理性，才是真正的人道
3. 病者回應醫者：承認生物精神醫療的不足與人的複雜性，才是真正的人道
4. 王婉諭專欄／有病就該吃藥住院，為什麼做不到？精神衛生 3 大迷思
5. 王婉諭專欄／老是喊著要精神病人吃藥，醫療資源卻跟不上
6. Right Plus 身心障礙議題系列文章
