監院糾正衛福部長照 10 大缺失:ABC 級據點背離初衷,資源疊加傾斜、執行效益低、無稽核機制、權責分工不明

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文/監察院新聞稿 12;Right Plus 編整
首圖/取自 SungHsuan Wang @ flickr, BY-ND 2.0

近年臺灣人口急遽老化,全國各縣市平均老年人口占 14﹪,部分偏鄉更超過 20﹪,長照需求逐年倍增已是不爭事實。

為因應人口老化與長期照護人力需求快速增加,行政院於民國 96 年核定「長期照顧 10 年計畫」(以下簡稱「長照 1.0」) ,之後衛福部為配合長照政策走向,於 106 年推動「長期照顧 10 年計畫 2.0」(以下簡稱「長照 2.0」),長照預算大幅成長,近年卻出現經費執行率過低。監察院監察委員尹祚芊、楊美鈴與陳小紅因此提出調查報告與意見,糾正衛福部。

1. 長照預算執行率低落,資源分配不均

長照 2.0 擴增服務對象及項目,卻倉促上路,使地方資源無法配合,人力與配套措施也不到位,導致預算過高、執行率過低。

政府 97-105 年辦理長照 1.0,9 年來補助金額總計約 303 億元。到了長照 2.0 時,補助經費連年暴增,單單 106 年便達 104 億,107 年更攀升到 267 億。然而,106 及107 年預算執行率竟僅達 5 成左右,部分計畫(如智慧健康發展計畫等)執行率更不到 3 成,某些地方政府甚至表示,預算真的多到用不完,還向衛福部建議不要再給這麼多預算。

長照 1.0 與 2.0 的預算執行率比較。圖/監察院

衛福部雖成立長照司辦理長照 2.0,卻因為沒有稽核管控機制,各項服務仍分別由長照司、照護司及社家署辦理,有些地方政府甚至還沒有統一長照業務權責,仍然由社政、衛政各自為政,導致政府對長照需求的人數無法有效評估,更不用談掌控。

而在資源浪費的同時,社會上卻仍持續發生個人無力承擔長照責任,走向自殺的悲劇。再加上衛福部推動長照 2.0 時,多半著重在居家式社區式照顧服務,長照 2.0 給付基準根本未納入住宿型機構內的失能民眾,導致如靠呼吸器維生、長住呼吸照護病房的患者無法使用長照資源,每月還得自付生活照顧費 2.5-4.5 萬元,造成家屬極大負擔。

2. 照服員給付新制不夠全面,導致整體照顧人力失衡

人力資源短缺一直是長照計畫的困境,監察院 107 年針對長照人力調查結果發現,參加照服員訓練、領有結業證書的學員,以及取得照服員證照者總共逾 12 萬人,然而,實際從事照服工作的人卻只占了 24.5%。

為了吸引已受訓者投入長照領域、增加留任誘因,衛福部自 107 年起正式實施長照 2.0 給支付基準(下稱「新制給付基準」),將之前居家服務以「時數」給付的額度,改採用「服務項目」(照顧組合)為計價單位,同時透過加乘機制,為照顧較困難個案的居家照服員(以下簡稱「居服員」)提高薪資。

新制上路後,照顧服務員中的居服員薪資普遍提高。但即便後來全職居服員的平均薪資已超過 3.8 萬元,部分工時者時薪為 223 元,但實際從事照顧服務工作者也僅提升至 43%。

監察院訪視 2 家 B 級單位後得知,居服員平均薪資約達 5-7 萬元,甚至也有高達 10 萬元的案例。也因此,近年投入居家服務的照服員人力從 106 年的 1.36 萬人,增加到108 年的2.05 萬人,是 97 年的 5 倍之多。

97-108 年居服員從業人數。圖/監察院

照服員往居家服務流動的結果,首當其衝的就是機構照顧人力流失,像是醫院的「陪病服務員」,而對於原本就難以召聘照服員的­「住宿型」機構(如老人長照機構、護理之家等),更是雪上加霜。

同時,機構住宿占床率雖然增加,卻因機構照服員薪資未調升且需排輪 3 班,導致住宿式機構照顧人力明顯不足,這些機構如果要達到符合規範的人力配置,勢必造成經營困難。

此外,職能治療師、物理治療師及護理師等專業人員,也因長照新制給支付基準的關係,而紛紛往社區長照領域移動,讓所有資源配置更加傾斜。

3. B 級單位失控擴充,服務喪失照顧價值只為衝量

為落實在地老化、社區老化,長照 2.0 劃分出長照 ABC 級單位,以建構社區整體照顧服務體系。照顧管理中心受理民眾的長照服務申請後,照顧管理專員將訪視、評估,並提出問題清單、進行失能等級與額度判定,再由 A 級單位個管員擬定照顧服務計畫,連結 B、C 級單位的資源,提供照顧服務。

監察院指出,長照 2.0 新制給支付基準實施後,使得服務提供單位(B 級單位)數量遽增,107 年已達 2974 處,108 年更增加到 4631 處。

衛福部以「培植 A、擴充 B、廣設 C」為推動策略,對每年度 ABC 級單位的佈建進度還訂有「目標值」,但 107 年 B 級單位實際佈建數量竟超出目標值將近 2 倍,108 年實際佈建數量更高出目標值超過 1400 處。對此,衛福部不但沒有評估、管控,反而任由這些機構無止境的擴充,顯然設定目標值根本毫無意義,更有消耗預算的疑慮。

106-108 年長照 B 單位建置數量。圖/監察院

B 級單位數量遽增,居家服務的供給量也增加,對於 B 級單位到案家服務的實際狀況、品質與申報項目,衛福部與地方政府也毫無稽核管控機制,並且缺乏勾稽示警、抽審等措施,尤其對個案給付額度的狀況及分布情形,欠缺監測機制與研究分析。(延伸:長照分級的滾動式噩夢(下):BC 級據點脫離管理,政策離現場越來越遠

而針對審慎使用額度、積極促進個案復能的服務單位,又缺乏評核及獎勵機制,導致長照服務介入後,服務使用者的失能程度是否獲得改善與減緩等成效,難以真正被看見。

此外,加入長照服務提供單位的勞動合作社是否適用《勞動基準法》,以及所屬社員擔任居服員後的合理工作時數等問題,衛福部也未與勞動部建立協調合作處理機制。這都導致長照失去照顧價值與人情味,並且合理懷疑有僅為了「衝量」疑慮。

圖/Jinhan @ flickr, CC BY-ND 2.0

4. A 級單位背離服務規畫初衷,資源疊床架屋

長照 2.0 的目標之一,是在老化初期就銜接預防保健、減緩失能,並向老化後期提供多元的社區式支持服務,使長者可以在宅安寧臨終,減輕家屬照顧壓力與負擔。

因為內容複雜,多數家屬與照顧者難以自行判斷所需服務,此時照顧管理專員及 A 單位個管員對服務對象的評估,往往影響著受服務對象是否能獲得適當服務。

然而,現階段 A 單位的「接案」性質明顯高於「規畫」功能。部分特約服務單位更漸漸發展為「一條龍式」的服務體系。也就是說,A 單位往往會優先派案給自家機構所設置的 B 單位,甚至曾發生 B 單位為獲得派案,送禮給 A 單位的案例。(延伸:長照分級的滾動式噩夢(上):全臺爭搶 A 級旗艦店,長照4包錢拿好拿滿?

監察院指出,長照 ABC 各級單位的功能及服務項目、服務對象、經費來源、主管機關雖不相同,卻又息息相關,建置上是否能發揮緊密的連結,還是出現疊床架屋、資源重複的情形,需要重新審視。

5. 擴增服務卻無法因地制宜,品質堪憂

長照 2.0 擴增了 17 項服務,多數承襲日本長照經驗(如:小規模多機能中心、失智症團體家屋、家庭托顧等),目前也以居家照顧服務的受益人數最多,但居家照顧服務真的是民眾最需要的長照服務嗎?還是只是最容易推動項目?或民眾經濟能力最能負荷的項目?

如今複雜繁多的服務項目,都沒有訂定優先順序,加上欠缺事前調查與盤點,導致無論都會區、鄉村還是離島的地方政府都傾向「全數辦理」,衍生「一套衣服大家穿」的問題,各項服務品質參差不齊。

圖/SungHsuan Wan @ flickr, CC BY-ND 2.0

此外,送餐服務方面也有失衡情形。以澎湖為例,目前運用志工發送餐盒並關懷訪視,但澎湖當地資源較匱乏,又常因天候因素,導致離島交通船難以規律運送物資,若只運用現行全國統一送餐服務的補助標準,實在不是永續的選項。

6. 長照基金未來將如何充足穩定的回應需求?

為了支應長照服務與資源佈建的經費,政府在 106 年推動「長照 2.0」計畫的同時,也設立了「長照服務發展基金」。據衛福部推估,「長照 2.0」每年預算需求將從 106 年的 162.26 億元,逐年成長到 115 年的 736.48 億元,這 10 年的總計經費將達 4721.68 億元,且政府承諾未來 4 年將年增 600 億元。

然而,106-108 年長照總支出經費分別爆增為 118 億、356 億以及 386 億;而現行「長照 2.0」計畫執行經費依照各縣市政府財力分級,95-97% 由中央支付,僅 3-5% 由地方政府負擔,未來經費一旦停止或縮減,將影響「長照 2.0」後續的推動與執行,還會增加地方政府在政策執行上的不確定感,以及衝擊人力等問題。

現行長照基金財源是否能夠充足且穩定,有效回應長照真正的需求,亟待相關部門及早研議。

圖/SungHsuan Wan @ flickr, CC BY-ND 2.0

7. 權責分工未明、決策倉促,損害長照政策美意

長照業務的推動與執行,分別屬於長照司、護健司、社家署等 3 個機關;而地方政府現行長照業務大多由衛生部門主責,少部分由社會局下轄,不但與過去 80% 由社政部門執行不同,政府部門的權責與分工也不夠明確。

再者,「長照 2.0」的政策推動往往又急又快,不僅時常未先召開會議說明、與各縣市政府及民間團體溝通協調,資訊也不夠流通,已造成地方政府與民間團體的困擾,更損害政策的美意。

8. 經費核銷作業攸關服務效率,呼籲衛福部儘速改善系統缺失

衛福部 107 年推動長照給支付新制後,各服務單位必須上網向地方政府申報經費。如今卻因為實施過程紊亂,導致 108 年度撥款速度慢,撥付比率偏低。衛福部修正後雖慢慢穩定,系統還是不夠完備,執行單位為了經費,必須再三重填資料,造成核銷作業曠日費時、浪費人力,徒增困擾。

圖/SungHsuan Wan @ flickr, CC BY-ND 2.0

9. 閒置空間不符合長照據點需求,空有經費無法改善

長照 2.0 搭配前瞻基礎建設,整建長照衛福據點,預計 4 年內結合 799 處公有設施/單位投入服務,建立綿密照顧服務體系,並於資源不足地區,布建 100 處照顧管理分站。

地方政府踴躍申請補助經費,執行時卻因為工程金額過低、成本高昂的偏遠地區跟都市地區標準竟然一致,使得發包不順,徒有補助經費但缺乏配套措施的結果,就是部分縣市不得不變更計畫或撤案繳回經費。

此外,因應近年少子女化,教育單位盤點釋出許多閒置空間,但這些地方不是廢棄校地,就是地處偏僻,根本鮮少長照服務需求者。至今真正能運用的空間有限,大概只有 15 處轉作長照空間。

10. 與地方車行合作接送服務,滿足需求也開拓生機

針對有就醫或復健需求的服務對象,長照 2.0 也提供交通接送服務,服務對象可選擇對自己有利的接送方式,以降低自付金額。

但實務上,部分偏遠地區的老人與身心障礙者對交通接送服務需求較急迫,往往必須提前預約,卻可能因車輛不足而被迫放棄。

有鑒於此,部分偏遠地區縣市與計程車隊簽約,一方面滿足民眾交通需求,並解決車輛、司機不足及欠缺專業服務等問題,更為計程車業者開啟另類生機,可謂一舉多得。對此,監委陳小紅認為,衛福部應協同交通部研議擴大辦理的可行性。


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