【屏基】2. 打擊失智，個管師全人照護不漏接
在偏鄉，很多行動不便的長者和家屬連病識感都沒有，尤其在屏東這個土地狹長、交通成本高的地方，實在難以要求他們重覆不斷的跑醫院。屏基的記憶門診為了減少民眾、家屬舟車勞頓，會排定同一個時段讓患者進行檢查，包括心理測驗、抽血、腦部電腦斷層檢查等，及早確診，之後便進入衛教、生活層面的調整與治療、照護服務，形成整合性的完整照顧。
專業個管師全人照護，提升生活品質
而這整個機制之所以運作順暢，其中的重要功臣在於個案管理師（個管師）。「『好鄰居健康教室』可以從前端的主動出擊中發現一些高風險個案，之後就會轉到我們這裡來後續追蹤。」屏基個管師吳靖雯說：「只要評估覺得有需求，我就會啟動第 2 次篩檢，看是要請他們到醫院確診，還是我與家醫科主任一起到宅服務評估，再為他們掛號。等他們到醫院時，我也會跟診，完整掌握長輩們的狀況。有些較偏遠的地區，我們還會結合當地診所的醫療群，讓居民到這些診所做檢查。」
個管師之所以重要，在於他們不只會在社區大小據點宣導前期預防，並且跟著護理師等其他團隊成員開著行動服務車，深入連便利商店也沒有、資訊封閉的偏鄉做衛教，還會在確診後視個人狀況安排最理想的對應服務。「即使同樣是失智症早期個案、處於同樣的檢測級數，但他們失憶的程度和疾病的發展都很不同。」吳靖雯說：「對我們來說，每一個失智長者都是獨一無二的。站在全人照護的觀點，個管師必須針對個別狀況安排後續治療。」
「這其中包括，不能只考量失智症，而是整個生活上的照護。」吳靖雯解釋：「許多長輩身上都有長期的、多種慢性病，例如高血壓、糖尿病等。一個長者無論是高血糖還是低血糖都會影響到他的情緒和心理，自然也就會影響到失智症的程度和變化。」
吳靖雯說，失智症長者跟一般慢性病患者不同，失智症患者會逐漸忘記自己是誰，這過程中的衝擊大到難以想像，也是失智症最難處理的部分，而個管師與照護服務的目的就是要讓他們努力回到自己的生活。「剛發現的時候，有些人會認知到『我有失智症』，可是 5 年、10 年後，他會連這件事都逐漸遺忘，也不再記得自己是誰。從這一點來說，及早知道失智症，其實也是為了讓自己和家人及早做好說再見的準備。」
但吳靖雯也強調，這麼說雖然沉重，失智症也並非都那麼可怕。「長輩們會不斷忘記現在，過去則會慢慢遺忘，雖然如此，他們還是能感受到喜怒哀樂。我們要做的就是利用許多非藥物治療，將他們過去最深層的快樂都引導出來，讓他們產生快樂、舒服的感覺，藉此慢慢走出來、與人互動，這就是非藥物治療的意義。」
延伸生命議題的失智症：思考如何面對臨終
失智症的非藥物治療很多種，只要及早發現，介入方式得宜，都還有機會可以翻轉或延緩。「我們將社區的長照 2.0 ABC 級服務據點串起來，為的就是希望利用非藥物治療及照顧服務來介入改善。C 級指的是許多社區鄰里的小據點；B 級的像是屏東畢嘉士基金會的複合型日照中心，結合日間照護、居家服務與臨時住宿等多功能；A 級則是屏基承辦的、可以分派個案、提供服務的社區整合型服務中心。」
「屏基鼓勵長者到這些地方，特別是 B、C 級據點走動、運動、與人交流，利用非藥物治療如懷舊治療、音樂治療、園藝治療等，及早改善失智症的狀況。」
當然，在偏鄉地區，這樣的推廣並不容易。「我必須不斷跟家屬強調，我們不是詐騙集團，也沒有任何目的、不會收取任何費用，包括車馬費、診療費等，只是真的很想宣傳及早發現、及早治療的正確觀念。」吳靖雯笑說，她常常被很多家屬拒絕，甚至斥責，覺得她不斷打電話很煩人，但她會明確表達自己隨時歡迎諮詢，並留下聯絡方式。
「就算是確診後，家屬也不一定都能接受，因為照顧失智症患者是非常辛苦的。有時候家屬求的也不一定是要患者恢復健康到多厲害的程度，而是求一個生活品質的改善。例如許多患者在家裡會有妄想、行為異常等，如果能針對這些部分予以改善，對患者和家人來說都已經能鬆一口氣。」
吳靖雯表示，很多家人無法諒解失智症患者的許多「奇怪」行為，經常出現嚴重的衝突。然而，患者其實吵架過後一下子就忘記了，只有「記得的人」會一直生氣下去。家人要學的應該是「轉移彼此的注意力」，才能跟患者一起找出可以溝通的平衡點。
「失智症是臺灣社會必須面對的問題，這其實跟整個生命議題綁在一起，也就是，我們都必須思考要如何面對臨終這件事。」詹智鈞醫師說，目前屏基希望至少從最難推廣的偏鄉開始，先讓大家了解到失智症的存在，以及其及早預防、及早治療或延緩惡化的可能，同時對家屬進行培力。這樣的計畫未來也希望能被成功複製、推廣到其他迫切需要的縣市。
本文原刊載於 NPOst 公益交流站，於此收錄於原作者作品集中。
