【屏基】2. 打擊失智,個管師全人照護不漏接

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承上篇:屏基衛教、診療、照護一條龍服務,打擊失智症

在偏鄉,很多行動不便的長者和家屬連病識感都沒有,尤其在屏東這個土地狹長、交通成本高的地方,實在難以要求他們重覆不斷的跑醫院。屏基的記憶門診為了減少民眾、家屬舟車勞頓,會排定同一個時段讓患者進行檢查,包括心理測驗、抽血、腦部電腦斷層檢查等,及早確診,之後便進入衛教、生活層面的調整與治療、照護服務,形成整合性的完整照顧

專業個管師全人照護,提升生活品質

而這整個機制之所以運作順暢,其中的重要功臣在於個案管理師(個管師)。「『好鄰居健康教室』可以從前端的主動出擊中發現一些高風險個案,之後就會轉到我們這裡來後續追蹤。」屏基個管師吳靖雯說:「只要評估覺得有需求,我就會啟動第 2 次篩檢,看是要請他們到醫院確診,還是我與家醫科主任一起到宅服務評估,再為他們掛號。等他們到醫院時,我也會跟診,完整掌握長輩們的狀況。有些較偏遠的地區,我們還會結合當地診所的醫療群,讓居民到這些診所做檢查。」

個管師之所以重要,在於他們不只會在社區大小據點宣導前期預防,並且跟著護理師等其他團隊成員開著行動服務車,深入連便利商店也沒有、資訊封閉的偏鄉做衛教,還會在確診後視個人狀況安排最理想的對應服務。「即使同樣是失智症早期個案、處於同樣的檢測級數,但他們失憶的程度和疾病的發展都很不同。」吳靖雯說:「對我們來說,每一個失智長者都是獨一無二的。站在全人照護的觀點,個管師必須針對個別狀況安排後續治療。」

個管師吳靖雯至個案家中訪視評估。

「這其中包括,不能只考量失智症,而是整個生活上的照護。」吳靖雯解釋:「許多長輩身上都有長期的、多種慢性病,例如高血壓、糖尿病等。一個長者無論是高血糖還是低血糖都會影響到他的情緒和心理,自然也就會影響到失智症的程度和變化。」

吳靖雯說,失智症長者跟一般慢性病患者不同,失智症患者會逐漸忘記自己是誰,這過程中的衝擊大到難以想像,也是失智症最難處理的部分,而個管師與照護服務的目的就是要讓他們努力回到自己的生活。「剛發現的時候,有些人會認知到『我有失智症』,可是 5 年、10 年後,他會連這件事都逐漸遺忘,也不再記得自己是誰。從這一點來說,及早知道失智症,其實也是為了讓自己和家人及早做好說再見的準備。

但吳靖雯也強調,這麼說雖然沉重,失智症也並非都那麼可怕。「長輩們會不斷忘記現在,過去則會慢慢遺忘,雖然如此,他們還是能感受到喜怒哀樂。我們要做的就是利用許多非藥物治療,將他們過去最深層的快樂都引導出來,讓他們產生快樂、舒服的感覺,藉此慢慢走出來、與人互動,這就是非藥物治療的意義。」

延伸生命議題的失智症:思考如何面對臨終

失智症的非藥物治療很多種,只要及早發現,介入方式得宜,都還有機會可以翻轉或延緩。「我們將社區的長照 2.0 ABC 級服務據點串起來,為的就是希望利用非藥物治療及照顧服務來介入改善。C 級指的是許多社區鄰里的小據點;B 級的像是屏東畢嘉士基金會的複合型日照中心,結合日間照護、居家服務與臨時住宿等多功能;A 級則是屏基承辦的、可以分派個案、提供服務的社區整合型服務中心。」

「屏基鼓勵長者到這些地方,特別是 B、C 級據點走動、運動、與人交流,利用非藥物治療如懷舊治療、音樂治療、園藝治療等,及早改善失智症的狀況。」

行動服務車深入來義鄉,舉辦好鄰居健康教室

當然,在偏鄉地區,這樣的推廣並不容易。「我必須不斷跟家屬強調,我們不是詐騙集團,也沒有任何目的、不會收取任何費用,包括車馬費、診療費等,只是真的很想宣傳及早發現、及早治療的正確觀念。」吳靖雯笑說,她常常被很多家屬拒絕,甚至斥責,覺得她不斷打電話很煩人,但她會明確表達自己隨時歡迎諮詢,並留下聯絡方式。

「就算是確診後,家屬也不一定都能接受,因為照顧失智症患者是非常辛苦的。有時候家屬求的也不一定是要患者恢復健康到多厲害的程度,而是求一個生活品質的改善。例如許多患者在家裡會有妄想、行為異常等,如果能針對這些部分予以改善,對患者和家人來說都已經能鬆一口氣。」

吳靖雯表示,很多家人無法諒解失智症患者的許多「奇怪」行為,經常出現嚴重的衝突。然而,患者其實吵架過後一下子就忘記了,只有「記得的人」會一直生氣下去。家人要學的應該是「轉移彼此的注意力」,才能跟患者一起找出可以溝通的平衡點。

失智症是臺灣社會必須面對的問題,這其實跟整個生命議題綁在一起,也就是,我們都必須思考要如何面對臨終這件事。」詹智鈞醫師說,目前屏基希望至少從最難推廣的偏鄉開始,先讓大家了解到失智症的存在,以及其及早預防、及早治療或延緩惡化的可能,同時對家屬進行培力。這樣的計畫未來也希望能被成功複製、推廣到其他迫切需要的縣市。


本文原刊載於 NPOst 公益交流站,於此收錄於原作者作品集中。

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葉靜倫

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