監院糾正衛福部長照 10 大缺失：ABC 級據點背離初衷，資源疊加傾斜、執行效益低、無稽核機制、權責分工不明
文／監察院新聞稿 1、2；Right Plus 編整
首圖／取自 SungHsuan Wang @ flickr, BY-ND 2.0
近年臺灣人口急遽老化，全國各縣市平均老年人口占 14%，部分偏鄉更超過 20%，長照需求逐年倍增已是不爭事實。
為因應人口老化與長期照護人力需求快速增加，行政院於民國 96 年核定「長期照顧 10 年計畫」（以下簡稱「長照 1.0」） ，之後衛福部為配合長照政策走向，於 106 年推動「長期照顧 10 年計畫 2.0」（以下簡稱「長照 2.0」），長照預算大幅成長，近年卻出現經費執行率過低。監察院監察委員尹祚芊、楊美鈴與陳小紅因此提出調查報告與意見，糾正衛福部。
1. 長照預算執行率低落，資源分配不均
長照 2.0 擴增服務對象及項目，卻倉促上路，使地方資源無法配合，人力與配套措施也不到位，導致預算過高、執行率過低。
政府 97-105 年辦理長照 1.0，9 年來補助金額總計約 303 億元。到了長照 2.0 時，補助經費連年暴增，單單 106 年便達 104 億，107 年更攀升到 267 億。然而，106 及107 年預算執行率竟僅達 5 成左右，部分計畫（如智慧健康發展計畫等）執行率更不到 3 成，某些地方政府甚至表示，預算真的多到用不完，還向衛福部建議不要再給這麼多預算。
衛福部雖成立長照司辦理長照 2.0，卻因為沒有稽核管控機制，各項服務仍分別由長照司、照護司及社家署辦理，有些地方政府甚至還沒有統一長照業務權責，仍然由社政、衛政各自為政，導致政府對長照需求的人數無法有效評估，更不用談掌控。
而在資源浪費的同時，社會上卻仍持續發生個人無力承擔長照責任，走向自殺的悲劇。再加上衛福部推動長照 2.0 時，多半著重在居家式及社區式照顧服務，長照 2.0 給付基準根本未納入住宿型機構內的失能民眾，導致如靠呼吸器維生、長住呼吸照護病房的患者無法使用長照資源，每月還得自付生活照顧費 2.5-4.5 萬元，造成家屬極大負擔。
2. 照服員給付新制不夠全面，導致整體照顧人力失衡
人力資源短缺一直是長照計畫的困境，監察院 107 年針對長照人力調查結果發現，參加照服員訓練、領有結業證書的學員，以及取得照服員證照者總共逾 12 萬人，然而，實際從事照服工作的人卻只占了 24.5%。
為了吸引已受訓者投入長照領域、增加留任誘因，衛福部自 107 年起正式實施長照 2.0 給支付基準（下稱「新制給付基準」），將之前居家服務以「時數」給付的額度，改採用「服務項目」（照顧組合）為計價單位，同時透過加乘機制，為照顧較困難個案的居家照服員（以下簡稱「居服員」）提高薪資。
新制上路後，照顧服務員中的居服員薪資普遍提高。但即便後來全職居服員的平均薪資已超過 3.8 萬元，部分工時者時薪為 223 元，但實際從事照顧服務工作者也僅提升至 43%。
監察院訪視 2 家 B 級單位後得知，居服員平均薪資約達 5-7 萬元，甚至也有高達 10 萬元的案例。也因此，近年投入居家服務的照服員人力從 106 年的 1.36 萬人，增加到108 年的2.05 萬人，是 97 年的 5 倍之多。
照服員往居家服務流動的結果，首當其衝的就是機構照顧人力流失，像是醫院的「陪病服務員」，而對於原本就難以召聘照服員的「住宿型」機構（如老人長照機構、護理之家等），更是雪上加霜。
同時，機構住宿占床率雖然增加，卻因機構照服員薪資未調升且需排輪 3 班，導致住宿式機構照顧人力明顯不足，這些機構如果要達到符合規範的人力配置，勢必造成經營困難。
此外，職能治療師、物理治療師及護理師等專業人員，也因長照新制給支付基準的關係，而紛紛往社區長照領域移動，讓所有資源配置更加傾斜。
3. B 級單位失控擴充，服務喪失照顧價值只為衝量
為落實在地老化、社區老化，長照 2.0 劃分出長照 ABC 級單位，以建構社區整體照顧服務體系。照顧管理中心受理民眾的長照服務申請後，照顧管理專員將訪視、評估，並提出問題清單、進行失能等級與額度判定，再由 A 級單位個管員擬定照顧服務計畫，連結 B、C 級單位的資源，提供照顧服務。
監察院指出，長照 2.0 新制給支付基準實施後，使得服務提供單位（B 級單位）數量遽增，107 年已達 2974 處，108 年更增加到 4631 處。
衛福部以「培植 A、擴充 B、廣設 C」為推動策略，對每年度 ABC 級單位的佈建進度還訂有「目標值」，但 107 年 B 級單位實際佈建數量竟超出目標值將近 2 倍，108 年實際佈建數量更高出目標值超過 1400 處。對此，衛福部不但沒有評估、管控，反而任由這些機構無止境的擴充，顯然設定目標值根本毫無意義，更有消耗預算的疑慮。
B 級單位數量遽增，居家服務的供給量也增加，對於 B 級單位到案家服務的實際狀況、品質與申報項目，衛福部與地方政府也毫無稽核管控機制，並且缺乏勾稽示警、抽審等措施，尤其對個案給付額度的狀況及分布情形，欠缺監測機制與研究分析。（延伸：長照分級的滾動式噩夢（下）：BC 級據點脫離管理，政策離現場越來越遠）
而針對審慎使用額度、積極促進個案復能的服務單位，又缺乏評核及獎勵機制，導致長照服務介入後，服務使用者的失能程度是否獲得改善與減緩等成效，難以真正被看見。
此外，加入長照服務提供單位的勞動合作社是否適用《勞動基準法》，以及所屬社員擔任居服員後的合理工作時數等問題，衛福部也未與勞動部建立協調合作處理機制。這都導致長照失去照顧價值與人情味，並且合理懷疑有僅為了「衝量」疑慮。
4. A 級單位背離服務規畫初衷，資源疊床架屋
長照 2.0 的目標之一，是在老化初期就銜接預防保健、減緩失能，並向老化後期提供多元的社區式支持服務，使長者可以在宅安寧臨終，減輕家屬照顧壓力與負擔。
因為內容複雜，多數家屬與照顧者難以自行判斷所需服務，此時照顧管理專員及 A 單位個管員對服務對象的評估，往往影響著受服務對象是否能獲得適當服務。
然而，現階段 A 單位的「接案」性質明顯高於「規畫」功能。部分特約服務單位更漸漸發展為「一條龍式」的服務體系。也就是說，A 單位往往會優先派案給自家機構所設置的 B 單位，甚至曾發生 B 單位為獲得派案，送禮給 A 單位的案例。（延伸：長照分級的滾動式噩夢（上）：全臺爭搶 A 級旗艦店，長照４包錢拿好拿滿？）
監察院指出，長照 ABC 各級單位的功能及服務項目、服務對象、經費來源、主管機關雖不相同，卻又息息相關，建置上是否能發揮緊密的連結，還是出現疊床架屋、資源重複的情形，需要重新審視。
5. 擴增服務卻無法因地制宜，品質堪憂
長照 2.0 擴增了 17 項服務，多數承襲日本長照經驗（如：小規模多機能中心、失智症團體家屋、家庭托顧等），目前也以居家照顧服務的受益人數最多，但居家照顧服務真的是民眾最需要的長照服務嗎？還是只是最容易推動項目？或民眾經濟能力最能負荷的項目？
如今複雜繁多的服務項目，都沒有訂定優先順序，加上欠缺事前調查與盤點，導致無論都會區、鄉村還是離島的地方政府都傾向「全數辦理」，衍生「一套衣服大家穿」的問題，各項服務品質參差不齊。
此外，送餐服務方面也有失衡情形。以澎湖為例，目前運用志工發送餐盒並關懷訪視，但澎湖當地資源較匱乏，又常因天候因素，導致離島交通船難以規律運送物資，若只運用現行全國統一送餐服務的補助標準，實在不是永續的選項。
6. 長照基金未來將如何充足穩定的回應需求？
為了支應長照服務與資源佈建的經費，政府在 106 年推動「長照 2.0」計畫的同時，也設立了「長照服務發展基金」。據衛福部推估，「長照 2.0」每年預算需求將從 106 年的 162.26 億元，逐年成長到 115 年的 736.48 億元，這 10 年的總計經費將達 4721.68 億元，且政府承諾未來 4 年將年增 600 億元。
然而，106-108 年長照總支出經費分別爆增為 118 億、356 億以及 386 億；而現行「長照 2.0」計畫執行經費依照各縣市政府財力分級，95-97% 由中央支付，僅 3-5% 由地方政府負擔，未來經費一旦停止或縮減，將影響「長照 2.0」後續的推動與執行，還會增加地方政府在政策執行上的不確定感，以及衝擊人力等問題。
現行長照基金財源是否能夠充足且穩定，有效回應長照真正的需求，亟待相關部門及早研議。
7. 權責分工未明、決策倉促，損害長照政策美意
長照業務的推動與執行，分別屬於長照司、護健司、社家署等 3 個機關；而地方政府現行長照業務大多由衛生部門主責，少部分由社會局下轄，不但與過去 80% 由社政部門執行不同，政府部門的權責與分工也不夠明確。
再者，「長照 2.0」的政策推動往往又急又快，不僅時常未先召開會議說明、與各縣市政府及民間團體溝通協調，資訊也不夠流通，已造成地方政府與民間團體的困擾，更損害政策的美意。
8. 經費核銷作業攸關服務效率，呼籲衛福部儘速改善系統缺失
衛福部 107 年推動長照給支付新制後，各服務單位必須上網向地方政府申報經費。如今卻因為實施過程紊亂，導致 108 年度撥款速度慢，撥付比率偏低。衛福部修正後雖慢慢穩定，系統還是不夠完備，執行單位為了經費，必須再三重填資料，造成核銷作業曠日費時、浪費人力，徒增困擾。
9. 閒置空間不符合長照據點需求，空有經費無法改善
長照 2.0 搭配前瞻基礎建設，整建長照衛福據點，預計 4 年內結合 799 處公有設施／單位投入服務，建立綿密照顧服務體系，並於資源不足地區，布建 100 處照顧管理分站。
地方政府踴躍申請補助經費，執行時卻因為工程金額過低、成本高昂的偏遠地區跟都市地區標準竟然一致，使得發包不順，徒有補助經費但缺乏配套措施的結果，就是部分縣市不得不變更計畫或撤案繳回經費。
此外，因應近年少子女化，教育單位盤點釋出許多閒置空間，但這些地方不是廢棄校地，就是地處偏僻，根本鮮少長照服務需求者。至今真正能運用的空間有限，大概只有 15 處轉作長照空間。
10. 與地方車行合作接送服務，滿足需求也開拓生機
針對有就醫或復健需求的服務對象，長照 2.0 也提供交通接送服務，服務對象可選擇對自己有利的接送方式，以降低自付金額。
但實務上，部分偏遠地區的老人與身心障礙者對交通接送服務需求較急迫，往往必須提前預約，卻可能因車輛不足而被迫放棄。
有鑒於此，部分偏遠地區縣市與計程車隊簽約，一方面滿足民眾交通需求，並解決車輛、司機不足及欠缺專業服務等問題，更為計程車業者開啟另類生機，可謂一舉多得。對此，監委陳小紅認為，衛福部應協同交通部研議擴大辦理的可行性。
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