黃瑽寧談防疫重點:保護易重症族群、傾全力研發疫苗藥物、減緩病例新增速度、拒絕恐慌與歧視

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編按:2019 新型冠狀病毒的特性是,8 成感染者屬輕症或無症狀,60 歲以上與慢性病患者才有較高的死亡風險,80 歲以上老人挑戰更加嚴峻。

本篇為馬偕兒童醫院兒童感染科主治醫師黃瑽寧,從 2003 年的 SARS 風暴,2009 年豬源流感 H1N1 大流行,2013 年突發的禽流感 H7N9,到如今 2019 年的新冠肺炎,分析近 20 年來這 4 次新興病毒大流行事件。

黃醫師強調,(1)在疫苗與藥物尚未出現之前,此次防疫的重點應在於保護老人與慢性病等容易重症的族群;(2)全球社區傳播已無法避免,現階段應努力減緩病例新增速度,避免醫療體系超過負荷而崩盤;(3)拒絕恐慌、停止歧視,為愛防疫。


文/黃瑽寧  馬偕兒童醫院兒童感染科主治醫師

還記得 2003 年 SARS 期間,我還是一位剛出道的年輕醫師,在醫院使用的是 BB call,X光片是一張大大的黑白膠片,細菌培養是用人工判讀。當年 SARS 發生時,沒人知道是什麼病毒,整整花了 2 個月的時間,科學家才終於抓到兇手,原來是一隻新的冠狀病毒。

短短 17 年過去,科技的進步快到令人咋舌,各家醫療系統全面電子化、雲端化、智能化,剛才說的 BB call、黑白膠片、細菌培養,全都成了歷史文物。2019 年 12 月底,在武漢發現群聚肺炎事件,2 週之後確認病源體是冠狀病毒,同時基因序列全部解碼上傳,供全世界的研究者下載進行研究,速度之快真是前所未有。

美國疾管中心(CDC)的新冠肺炎實驗測試組。圖/取自維基百科

醫學與科技讓病毒無所遁形,但也無遠弗屆

20 年發生 4 次大規模新興病毒感染,真的太密集頻繁了嗎?或許並不見得。但由於現代醫學的發達,世界各地只要發生新的群聚感染事件,病源體很快就能被分離出來,立刻無所遁形。

換句話說,人類的歷史上一定也有千千萬萬次新興病毒的產生,但就如同史書上多次瘟疫記載一樣,雖然觀察到很多人生病,卻沒人能瞭解原因,最後只能歸咎於各種怪力亂神。

當然,另一個科技進步的不良影響,就是坐飛機這件事。根據統計,2018 年一整年,全球共有 44 億人次坐飛機繞著地球跑,是 2000 年時候的 2.6 倍,更是 1970 年的 15 倍之多!人類坐著飛機到處亂跑,帶著病毒到處飛,讓本來只會在廣東流竄的 SARS 瘟疫,在墨西哥流行的 H1N1 瘟疫(豬源流感),在上海的 H7N9 瘟疫(禽流感),以及在武漢的新冠肺炎瘟疫,一瞬間像癌細胞一樣,轉移到世界各地。

古時候,一隻新興病毒或許在感染完一整個村的村民之後就沒戲唱了。如今這些病毒有機會坐上飛機四處旅行,還夢想著可以感染全世界。

Photo by Chris Brignola on Unsplash

流感病毒:重症率與死亡率皆高於常見的 4 種冠狀病毒

在這 4 場新興病毒的瘟疫中,主角其實只有 2 種病毒:冠狀病毒與流感病毒。這 2 種病毒有許多共通點:它們都是容易突變的 RNA 病毒,原始宿主都會飛(蝙蝠與鳥),而且在原始宿主腸胃道繁殖(因此蝙蝠糞與鳥糞中會有病毒),在許多其他動物身上也能致病(家禽、家畜或野生),如果成功感染到人類,通常是以呼吸道症狀為主(咳嗽、鼻涕、發燒)。

然而,流感病毒畢竟是致病力較強的「感冒之王」,相較於冠狀病毒而言,嚴重度還是高出一截。我們都知道,其實一般感冒病毒中,就包含了 4 種常見的冠狀病毒(NL63,E229,OC43,HKU1),相比之下,不論是兒童或老人,若不幸染上流感病毒,重症率與死亡率都比這些冠狀病毒疾病來得高。這也是為什麼許多科學家窮畢生之力,在研發對抗流感病毒的藥物,以及便宜又有效的流感疫苗,卻很少人在製造冠狀病毒的藥物或疫苗。

除此之外,流感病毒是一隻容易突變的 RNA 病毒,它每隔幾年就把自己的容貌改一改,讓人身上的抗體無法清楚辨識,進而失去大部分的保護力,所以流感疫苗需要每年接種。至於冠狀病毒,雖然也是一隻容易突變的 RNA 病毒,但它的「易容術」技巧比較差一些,人雖然每隔幾年也是會重新感染一次,但因為舊抗體還堪用,所以症狀通常不會太嚴重,普遍就認為只是經歷一場「小感冒」而已。

2019-nCoV。圖/取自維基百科

病毒的嚴重度,取決於童年時建立的抗體

你可能會說:「黃醫師,您離題了,我們今天不是要討論一般感冒的冠狀病毒,而是死亡率較高的 SARS 和新冠肺炎病毒啊。」是的,別急,我也沒有忘記還有另外一隻,死亡率超過 3 成的 MERS 冠狀病毒。但我之所以提到一般感冒的冠狀病毒,是要特別、特別提醒讀者一件事:這些病毒的嚴重度,其實取決於童年時所建立的抗體。

舉例來說,H7N9 禽流感從家禽傳到人類身上,當時感染的族群幾乎都是老年人;奇怪的是,H1N1 豬流感同樣從動物傳到人類身上,重症的卻大部分是兒童。這個現象引起了科學家的好奇心,經過多年的研究,終於發現了一個事實:原來一個人童年時若感染過類似的病毒,這些抗體會成為未來對抗病毒的重要防線。

2009 年 H1N1 豬流感病毒雖然是一隻新興的病毒,但因為 60 歲以上的老人,在他們童年時期幾乎都感染過類似的病毒,因此即便年紀大了才遭遇這一波新病毒風暴,卻能安然度過(當然不是百分之百)。而 H7N9 禽流感的抗原比較類似這半世紀才新出現的 H3N2 病毒,因此反而 60 歲以下的人童年有抗體,60 歲以上的老人卻沒有,重症就會落在老人身上。

很多人笑話說,2009 年 H1N1 豬源流感疫情時,世界各國嚴陣以待,緊張了半天,最後死亡率甚至不及千分之一,真是白操心了一場,其實這一點也不好笑。若不是當年 60 歲以上老人身上有童年的抗體存在,若不是當年流感疫苗迅速補上,若不是當年已經有「克流感」的藥物救治,2009 年會是一場比現在新冠肺炎病毒更恐怖的災難,如同 1918 年的西班牙大流感一般。

因此我想告訴大家,2019 年新冠肺炎病毒之所以嚴重,是因為老人身上沒有抗體,無法帶來有效的保護。事實上,60 歲以上的人,不論得到 SARS,得到MERS(20 歲以上就很嚴重),得到新冠肺炎病毒,或任何童年時沒有抗體的冠狀病毒,都是非常嚴峻的考驗,都容易重症或死亡。至於那 4 種被歸類為「普通感冒病毒」的冠狀病毒們,之所以「普通」,是因為童年時人人都感染過,身上都有了抗體,一直到老都受益。

但是,不論上述哪一種冠狀病毒,對於什麼抗體都沒有的兒童而言,卻是以輕症居多,甚至不易感染。背後是什麼道理呢?

當老人遇上新興流感病毒:重症死亡率偏高,疫苗效果較低

前一陣子曾經流行過一種桌遊,是以色列人發明的拉密牌(Rummikub),俗稱為「以色列麻將」。顧名思義,這個數字桌遊的遊戲規則跟華人的傳統麻將非常類似,把這個遊戲介紹給老人社區,只要年輕時打過麻將的長輩都學得超快,一下子就上手玩了起來。但是遇到那些沒打過麻將的老奶奶,那真是要解釋再解釋,示範又示範,依然時常失誤或忘記規則。

我們可以發現,當老人遇到新鮮事物時,他們的適應方式就是把過往童年的記憶全部掃描一遍,看有沒有堪用的經驗可以派上用場。所以年輕時玩過麻將的老人,腦子裡發現拉密規則跟麻將差不多,接下來就好解決了。

然而,兒童的大腦運作卻完全不同。他們遇見新鮮事物,因為沒有過往經驗可以依循,只能見招拆招,必須利用各種創意發想,才能建構自己獨特的應對方式。

不僅大腦如此,免疫系統也是如此。2019 年有一篇流感病毒的研究,刊登在《細胞宿主與微生物》(Cell Host & Microbe雜誌,研究者發現免疫系統的老化,其實跟大腦老化竟有異曲同工之妙:老年人的免疫 B 細胞因為「創意用光了」,所以當遇到新突變的流感病毒,傾向選擇使用兒童時期的抗體來解決,想當然爾對抗效果就差了點,重症死亡率自然偏高,接種流感疫苗的效果也較低。

如今,新冠肺炎病毒來襲,60 歲以上年邁的 B 細胞再次努力翻找過往記憶,卻一直無法找到合適可用的舊抗體。更糟糕的是,B 細胞「創意用光了」,新抗體生成緩慢,身體的激素風暴卻已經將肺部組織破壞殆盡,進而造成重症與死亡。

但兒童不一樣。他們的 B 細胞依然「創意十足」(somatic hypermutation,高度變異),可以快速產生有效的抗體,順利解決困難,就像解決其他的感冒病毒(那些被人瞧不起的冠狀病毒們)一樣輕鬆自在。所以在同一個起跑點上相比較,流感病毒還是比冠狀病毒來的「毒」一些。因為統計上來看,兒童的流感重症還是偏高,可能也跟流感病毒喜歡招攬細菌合作有關連。

傾全力研發疫苗與藥物,保護老人與慢性病者

目前看來,2019 新冠肺炎病毒全球化已勢不可擋,它不像 SARS 或 H7N9 禽流感容易讓人發燒,讓染病的人會有風險警訊,而是以 8 成輕症的表現,隱藏在社區中。因此,科學家正加緊腳步研發藥物與疫苗,希望能趕在感染率還可控之前,用疫苗或藥物,幫助全世界的老人與慢性病患度過難關。

 一旦這隻病毒,不論是藉由自然感染,或是疫苗接種,使人人身上都有抗體之後,或許它就會成為人類第 5 隻「普通感冒的冠狀病毒」:在兒童時期得到,之後一輩子像小感冒一樣輕騎過關。然而要走到這一步,需要傾洪荒之力,把資源集中在疫苗與藥物的生產,避免過多的老人與慢性病患受苦,也避免全球經濟的大衰退。

「知、緩、愛」的防疫精神:正確認知、減緩病例新增速度、拒絕恐慌與歧視

防疫的精神總結三個字: 知、緩、愛。

「知」:知識就是力量,瞭解新冠肺炎病毒的特性,8 成新冠肺炎病毒的感染者是輕症或無症狀,60 歲以上與慢性病患者才有較高的死亡風險,80 歲以上老人挑戰更加嚴峻。在還沒有疫苗與藥物之前,防疫重點在於保護這些容易重症的族群,而非人人草木皆兵。

「緩」:全球社區傳播已無法避免,防疫目標是努力減緩病例數的增加速度,避免醫療體系超過負荷,造成醫療的大崩盤。

「愛」:校園防疫,是為了保護家中的長輩;居家隔離,是為了保護所愛的親朋好友。拒絕恐慌,停止歧視,互相感謝,為愛防疫。

圖/取自衛生福利部

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本文原刊載於親子天下<SARS、H1N1、H7N9、到新冠肺炎,病毒到底怎麼了?>,Right Plus 獲授權轉載

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