臺中女嬰猝死案調查:家暴、兒保、精神、遊民,1個家庭4層網絡介入、多次通報依然漏接

這篇不能只有我看到
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

編按:民國 110 年 1 月,臺中發生一起女嬰猝死案件。一名 37 歲的李姓婦人和同居的劉姓男子吵架,劉男向警方報案,聲稱發生「家庭糾紛」,不料員警進入兩人同居的套房時,卻發現李婦懷中的 3 個月大女嬰似乎沒有呼吸,員警立即通報救護車,女嬰在送醫後被宣告不治。

今年 7/27,監察委員葉大華介入調查,從這個案件中發現臺中市政府的失職,包括對兒童保護案件評估失當、社政及衛政單位欠缺跨專業整合、兒少安置資源不足、兒少保護及脆弱家庭案件轉銜困難,以及檢察官缺乏兒童死因回溯專業訓練等。

這個案件,顯示社會安全網一層又一層的漏接,其中牽涉脆弱家庭、兒少保護、家庭暴力、精神障礙、遊民輔導等多重防治系統介入,卻仍讓憾事發生,嚴重損及兒童最佳利益、生存發展及健康等權益。本文整理自監察院新聞稿,盼相關單位能積極檢討改進。

文/監察院新聞稿;Right Plus 編整

民國 110 年 1 月,臺中發生「李姓婦人(7 寶媽)女兒猝死」案件,由於這個案件關乎兒童生存發展、健康與安全等多項權益,監察院監察委員葉大華展開調查,並發表調查報告,呼籲相關單位,包括衛生福利部(衛福部)、法務部與臺中市政府積極改善。

社工誤判、個案難轉銜,多次通報仍漏接

經過調查發現,李婦於 109 年 10 月產下一對龍鳳胎兄妹,她的子女屬於早產兒,出生時體重過輕(如死亡女嬰出生時僅 1500 公克),並有呼吸窘迫症候群,及疑似患有胎兒酒精症候群,脆弱度相當高,須長期追蹤照顧。臺中市社會局在女嬰的哥哥剛出生時,便已經先安置他,女嬰則跟著媽媽生活。

李婦是一名家庭暴力被害者,她在懷孕期間仍持續吸菸、飲酒並服用精神科藥物,她接受社工的開案輔導後,因為經常失聯,屬於「非自願性案主」。雖然她有照顧子女的意願,卻不願意配合兒少照顧計畫,忽視子女醫療照顧,損及兒童健康發展權益。

因此,服務李婦的脆弱家庭(脆家)社工、醫務社工數度通報兒童保護案件,希望能針對女嬰提升保護力道。脆家社工、兒保社工因為都受過相關專業訓練,他們在處理這個案件時,動用了網絡中的各種處遇(因應計畫)資源,也密集的訪視、追蹤個案。

但是,監院在調查中指出,臺中市政府兒保(兒童與青少年保護)社工不夠敏銳,沒有發覺李婦是一名「高難度非自願案主」,也沒有充分收集李婦歷年的輔導處遇資料,只以當下的單一事件評估並通報,且介入方法僅著重於提升李婦照顧子女的能力,沒有依照兒童最佳利益原則審慎評估李婦與其子女狀況。

示意圖/by Guru Photo Record on flickr @ CC BY-NC 2.0

此外,李婦在受輔導期間,社工們受制於她反反覆覆的態度,使其雖然反覆被通報為兒少保護及脆弱家庭、落入兒保案件 4 次,卻遲遲未開案,社工們無法掌握女嬰的人身是否有安全的風險和困境,更導致女嬰 110 年 1 月 21 日死亡的憾事。監院調查認為此事顯然違背了兒童權利公約精神,「確實具有疏失」。

根據兒保社工調查報告載明,李婦家庭風險評估為「高度」,屬於高風險個案,臺中市政府兒保社工卻沒有依照「兒少保護安全評估結構化決策模式」(SDM 安全評估)流程提出任何安全計畫;

依照規定,如果一年內,個案因為不同事件被通報為兒少保護及脆弱家庭案件達到 3 次以上,個案就應再次接受完整的安全評估,並對此召開專家會議。

然而,本案兒保社工不僅並沒有召開重大案件決策模式會議,脆家社工在多次兒保社工評估不開案時,也沒有按照規定的流程,將案件移請疑義會議並提出討論,督導體系也未及時發揮作用,導致錯失及時介入的時機。

社政衛政欠缺整合,社安網漏洞大

葉大華指出,行政院自 107 年推動「強化社會安全網計畫」(社安網計畫),這個計畫是為了整合政府各個部門的力量,為需要的人建構綿密的安全防護網,協助民眾度過生活、或所處環境的危機和問題等。

110 年 7 月,行政院再核定第 2 期計畫,大幅增加計畫中的經費和預算,並補充專業人力,希望能強化完備的社安網服務網絡。

但這次的案件,也再度突顯了社政單位未能整合的冏境── 李婦一家有臺中市政府社會局的遊民輔導(李婦曾多次淪為無家者,並在流浪過程中懷孕生子)、脆弱家庭、兒童保護、家庭暴力等系統介入服務,不僅資源重複,且各方的資訊也沒有整合;

不僅如此,衛政單位也欠缺整合── 雖然臺中市政府衛生局聲稱,他們針對憂鬱症、精神照護、毒品危害防制及自殺等諸多追蹤輔導議題,可以召開「共病會議」,調查結果卻顯示,臺中市衛生局並沒有召開會議,更沒有看見公衛護理師查閱相關的紀錄資料。

此外,因為李婦多次居無定所,衛生局對李婦的追蹤輔導多半是聯繫社政單位後,便以社福單位已經介入、李婦不符「社區精神病人」收案標準為理由銷案。

示意圖/臺中市政府衛生局的服務臺。by 賴宥均 on google map

報告也指出,為了提升高風險懷孕婦女的母嬰健康,衛福部推動「周產期高風險孕產婦(兒)追蹤關懷計畫」,但是本案也出現社政單位對兒童健康照顧計畫敏感度不足,衛政單位對兒童保護業務認知不足等情況。

顯然,臺中市政府並未落實「跨網絡」單位的專業整合服務,仍只停留在「社政單位的社安網」。(參考:「社安網不只是衛福部的事!」新制經費爆增卻脫離實務,立委籲行政院強化跨部會整合,莫再一意孤行

人員訓練不足,錯失嬰幼兒真正死因

監院報告也指出,法務部針對相關專業人員的訓練不足,必須針對這個案件審慎研議,並擬定改善計畫。

為了了解女嬰的死因,臺中地檢署負責檢驗李婦女兒的屍體(相驗)。然而,負責這個案件的臺中地檢署檢察官並不是婦幼專組檢察官,沒有受過兒童死因回溯相關訓練。

也因此,檢察官相驗時沒能詳查案件相關機關的輔導及列管紀錄、沒有訊問相關利害關係人,也沒有徵詢專家意見,便依照法醫的鑑定報告,逕自推定李婦女兒死因為「嬰兒猝死症」(嬰兒於一歲前突然且無預期的死亡),錯失女嬰真正的死因。

此外,依照法務部法醫研究所的統計,105 年至 109 年法醫死因鑑定嬰幼兒 566 件死亡案件中,嬰幼兒死亡型態前 3 名分別為「肺臟病變死亡案件」,共有 129 件(23.2%),其次是嗆食為主的嘔吐/異物梗塞死亡案件,共有 74 件(13.3%),第 3 名則是嬰兒猝死症,共有 43 件(7.7%)。

為了落實兒童死因回溯機制,找出嬰幼兒死亡的真正原因,並提出改善策略與建議,監院調查強調,法務部應當依據《兒童及少年福利與權益保障法》(兒少權法)第 13 條,深入分析死因被歸類為「嬰兒猝死症」的兒童死亡案件,仔細的找出風險預防因子。

監委:呼籲各部會積極檢討並改善

葉大華最後於報告中還指出,這個案件中,李婦的龍鳳胎屬於難以照顧的難置兒,自從她簽署「委託安置申請書」到接受媒合照顧資源,期間花費超過 1 個多月,突顯臺灣難置兒資源不足的處境。

此外,本案遭多次通報兒保案件,最後卻評估不開案。在不開案的狀態下,脆弱家庭的後續服務該如何銜接?這些議題,衛福部應該積極檢討、督導地方政府落實並改善。

臺中市政府則必須針對兒童保護案件的評估失當、社會安全網社政及衛政跨專業整合機制等層面加以檢討;法務部則應針對檢察官的「兒童死因回溯」專業訓練不足檢討並改進。


延伸閱讀:
1. 街頭的女性,與貧病交迫的迴圈/專訪撒瑪黎雅婦女關懷協會
2. 兒少保防線失守、社工超載,多次通報也無法阻止孩子受虐致死或重傷
3. 1個家庭8個單位在服務,跨專業的網絡合作如何可能?
4. 社安網社工集結衛福部遞「陣亡」陳情書,控訴政府「讓社工為政治服務」
5. 關於五寶爸事件,你可以想的不一樣:回應 5 個輿論觀點,重新理解貧窮


首圖/by James Chao on flickr @ CC BY-NC-ND 2.0

立即支持更多公益報導


這篇不能只有我看到
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

發表迴響