臺中女嬰猝死案調查：家暴、兒保、精神、遊民，１個家庭４層網絡介入、多次通報依然漏接
編按：民國 110 年 1 月，臺中發生一起女嬰猝死案件。一名 37 歲的李姓婦人和同居的劉姓男子吵架，劉男向警方報案，聲稱發生「家庭糾紛」，不料員警進入兩人同居的套房時，卻發現李婦懷中的 3 個月大女嬰似乎沒有呼吸，員警立即通報救護車，女嬰在送醫後被宣告不治。
今年 7/27，監察委員葉大華介入調查，從這個案件中發現臺中市政府的失職，包括對兒童保護案件評估失當、社政及衛政單位欠缺跨專業整合、兒少安置資源不足、兒少保護及脆弱家庭案件轉銜困難，以及檢察官缺乏兒童死因回溯專業訓練等。
這個案件，顯示社會安全網一層又一層的漏接，其中牽涉脆弱家庭、兒少保護、家庭暴力、精神障礙、遊民輔導等多重防治系統介入，卻仍讓憾事發生，嚴重損及兒童最佳利益、生存發展及健康等權益。本文整理自監察院新聞稿，盼相關單位能積極檢討改進。
文／監察院新聞稿；Right Plus 編整
民國 110 年 1 月，臺中發生「李姓婦人（7 寶媽）女兒猝死」案件，由於這個案件關乎兒童生存發展、健康與安全等多項權益，監察院監察委員葉大華展開調查，並發表調查報告，呼籲相關單位，包括衛生福利部（衛福部）、法務部與臺中市政府積極改善。
社工誤判、個案難轉銜，多次通報仍漏接
經過調查發現，李婦於 109 年 10 月產下一對龍鳳胎兄妹，她的子女屬於早產兒，出生時體重過輕（如死亡女嬰出生時僅 1500 公克），並有呼吸窘迫症候群，及疑似患有胎兒酒精症候群，脆弱度相當高，須長期追蹤照顧。臺中市社會局在女嬰的哥哥剛出生時，便已經先安置他，女嬰則跟著媽媽生活。
李婦是一名家庭暴力被害者，她在懷孕期間仍持續吸菸、飲酒並服用精神科藥物，她接受社工的開案輔導後，因為經常失聯，屬於「非自願性案主」。雖然她有照顧子女的意願，卻不願意配合兒少照顧計畫，忽視子女醫療照顧，損及兒童健康發展權益。
因此，服務李婦的脆弱家庭（脆家）社工、醫務社工數度通報兒童保護案件，希望能針對女嬰提升保護力道。脆家社工、兒保社工因為都受過相關專業訓練，他們在處理這個案件時，動用了網絡中的各種處遇（因應計畫）資源，也密集的訪視、追蹤個案。
但是，監院在調查中指出，臺中市政府兒保（兒童與青少年保護）社工不夠敏銳，沒有發覺李婦是一名「高難度非自願案主」，也沒有充分收集李婦歷年的輔導處遇資料，只以當下的單一事件評估並通報，且介入方法僅著重於提升李婦照顧子女的能力，沒有依照兒童最佳利益原則審慎評估李婦與其子女狀況。
此外，李婦在受輔導期間，社工們受制於她反反覆覆的態度，使其雖然反覆被通報為兒少保護及脆弱家庭、落入兒保案件 4 次，卻遲遲未開案，社工們無法掌握女嬰的人身是否有安全的風險和困境，更導致女嬰 110 年 1 月 21 日死亡的憾事。監院調查認為此事顯然違背了兒童權利公約精神，「確實具有疏失」。
根據兒保社工調查報告載明，李婦家庭風險評估為「高度」，屬於高風險個案，臺中市政府兒保社工卻沒有依照「兒少保護安全評估結構化決策模式」（SDM 安全評估）流程提出任何安全計畫；
依照規定，如果一年內，個案因為不同事件被通報為兒少保護及脆弱家庭案件達到 3 次以上，個案就應再次接受完整的安全評估，並對此召開專家會議。
然而，本案兒保社工不僅並沒有召開重大案件決策模式會議，脆家社工在多次兒保社工評估不開案時，也沒有按照規定的流程，將案件移請疑義會議並提出討論，督導體系也未及時發揮作用，導致錯失及時介入的時機。
社政衛政欠缺整合，社安網漏洞大
葉大華指出，行政院自 107 年推動「強化社會安全網計畫」（社安網計畫），這個計畫是為了整合政府各個部門的力量，為需要的人建構綿密的安全防護網，協助民眾度過生活、或所處環境的危機和問題等。
110 年 7 月，行政院再核定第 2 期計畫，大幅增加計畫中的經費和預算，並補充專業人力，希望能強化完備的社安網服務網絡。
但這次的案件，也再度突顯了社政單位未能整合的冏境── 李婦一家有臺中市政府社會局的遊民輔導（李婦曾多次淪為無家者，並在流浪過程中懷孕生子）、脆弱家庭、兒童保護、家庭暴力等系統介入服務，不僅資源重複，且各方的資訊也沒有整合；
不僅如此，衛政單位也欠缺整合── 雖然臺中市政府衛生局聲稱，他們針對憂鬱症、精神照護、毒品危害防制及自殺等諸多追蹤輔導議題，可以召開「共病會議」，調查結果卻顯示，臺中市衛生局並沒有召開會議，更沒有看見公衛護理師查閱相關的紀錄資料。
此外，因為李婦多次居無定所，衛生局對李婦的追蹤輔導多半是聯繫社政單位後，便以社福單位已經介入、李婦不符「社區精神病人」收案標準為理由銷案。
報告也指出，為了提升高風險懷孕婦女的母嬰健康，衛福部推動「周產期高風險孕產婦（兒）追蹤關懷計畫」，但是本案也出現社政單位對兒童健康照顧計畫敏感度不足，衛政單位對兒童保護業務認知不足等情況。
顯然，臺中市政府並未落實「跨網絡」單位的專業整合服務，仍只停留在「社政單位的社安網」。（參考：「社安網不只是衛福部的事！」新制經費爆增卻脫離實務，立委籲行政院強化跨部會整合，莫再一意孤行）
人員訓練不足，錯失嬰幼兒真正死因
監院報告也指出，法務部針對相關專業人員的訓練不足，必須針對這個案件審慎研議，並擬定改善計畫。
為了了解女嬰的死因，臺中地檢署負責檢驗李婦女兒的屍體（相驗）。然而，負責這個案件的臺中地檢署檢察官並不是婦幼專組檢察官，沒有受過兒童死因回溯相關訓練。
也因此，檢察官相驗時沒能詳查案件相關機關的輔導及列管紀錄、沒有訊問相關利害關係人，也沒有徵詢專家意見，便依照法醫的鑑定報告，逕自推定李婦女兒死因為「嬰兒猝死症」（嬰兒於一歲前突然且無預期的死亡），錯失女嬰真正的死因。
此外，依照法務部法醫研究所的統計，105 年至 109 年法醫死因鑑定嬰幼兒 566 件死亡案件中，嬰幼兒死亡型態前 3 名分別為「肺臟病變死亡案件」，共有 129 件（23.2%），其次是嗆食為主的嘔吐／異物梗塞死亡案件，共有 74 件（13.3%），第 3 名則是嬰兒猝死症，共有 43 件（7.7%）。
為了落實兒童死因回溯機制，找出嬰幼兒死亡的真正原因，並提出改善策略與建議，監院調查強調，法務部應當依據《兒童及少年福利與權益保障法》（兒少權法）第 13 條，深入分析死因被歸類為「嬰兒猝死症」的兒童死亡案件，仔細的找出風險預防因子。
監委：呼籲各部會積極檢討並改善
葉大華最後於報告中還指出，這個案件中，李婦的龍鳳胎屬於難以照顧的難置兒，自從她簽署「委託安置申請書」到接受媒合照顧資源，期間花費超過 1 個多月，突顯臺灣難置兒資源不足的處境。
此外，本案遭多次通報兒保案件，最後卻評估不開案。在不開案的狀態下，脆弱家庭的後續服務該如何銜接？這些議題，衛福部應該積極檢討、督導地方政府落實並改善。
臺中市政府則必須針對兒童保護案件的評估失當、社會安全網社政及衛政跨專業整合機制等層面加以檢討；法務部則應針對檢察官的「兒童死因回溯」專業訓練不足檢討並改進。
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首圖／by James Chao on flickr @ CC BY-NC-ND 2.0
