在黑潮中孤單飄蕩的孩子們：不是叛逆期不是想太多，難以接住的兒少憂鬱症

受到精神疾病汙名化影響，早年大眾對「憂鬱症」一詞相當忌諱，可說是避之唯恐不及，近年來隨著公益及相關團體出面宣導、促進正確知識，緊黏在精神障礙者身上的標籤才逐漸減少。大眾開始明白，其實每個人某種程度都散布在憂鬱的光譜上。

不過，對於已身陷光譜極端、需要協助的兒童與青少年而言，還是很常面臨求助無門，或根本無人協助了解自身需求、進一步向外求援的現實。

易怒、破壞、自傷、退化，只因那些說不出口的憂鬱

「我們沒給你那麼多壓力啊！」
「事情沒有想像中那麼嚴重，放輕鬆就好。」

「這是常會從家長口中聽到的一套說法。」聯合醫院松德院區兒童青少年精神科主治醫師賴柔吟表示，當孩子出現憂鬱症狀時，大人通常認為小孩只是心情不好、反抗期到了，再加上孩子很難像成人一樣清楚表達自己的身心不適，一旦家庭溝通不良，問題就會越滾越大。

更糟的是，父母要帶小孩踏進精神科往往是一大挑戰，「通常父母帶來的時候，孩子的身心已經遍體麟傷了，像是傷害自己、沒辦法到學校上課等，甚至跳樓未遂。」

賴柔吟指出，兒童發生憂鬱症的點盛行率（亦即整個族群在特定時間點出現憂鬱症的比例）約為 1% 至 2%，到了青少年階段，隨著賀爾蒙迅速攀升、生理變化及社會壓力等，憂鬱症比例大幅上升，點盛行率達到約 3% 至 8%，整體來看確實偏高。

憂鬱症的成因錯綜複雜，並非單一因素造成。憂鬱症會受到遺傳、生理、心理、環境及社會壓力（如重大社會事件）等引起。賴柔吟指出，以生理方面來看，人的大腦尤其在兒少階段還在形塑及發展，其中對情緒影響極大的邊緣系統和皮質系統都尚未成熟。此外，甲狀腺功能是否正常、有無免疫系統疾患、高劑量類固醇治療後的狀況等，也都會影響憂鬱症的發生，需要進行鑑別診斷和評估。

環境方面，家庭、同儕、霸凌或競爭等，也可能加劇憂鬱，尤其青少年時期還處在自我認同混淆的過渡期，在看待不同事物時，更容易把注意力放在許多會誘發憂鬱的負面因子上。

「和成人憂鬱症最明顯的不同在於，兒少多以易怒、破壞性的行為為主，成人憂鬱症則多以失去活力、退縮狀態為主。」向日葵全人關懷協會心理師杜筑芳解釋，青少年憂鬱患者常會出現有意識的自傷行為，例如割腕，兒童則較常出現退化行為，包括不斷拉扯頭髮、咬手指或其他身體部位，也有可能到了 7、8 歲還頻繁尿床等。

不是叛逆期，連生活都困難

然而，青少年的憂鬱問題經常被拿來和青春期議題綁在一起，究竟該如何分辨孩子到底是叛逆期還是情緒上真的需要求助？杜筑芳建議焦點可著重在孩子是否還能「維持基本的社會功能」。

例如，在一般生氣暴怒的情況下，我們通常還是可以維持日常生活，「可是如果當他的情緒反應已經影響到生活適應和相關功能，情況就可能嚴重到已發展成疾病。」例如，孩子原本每天都能固定上學，學習能力也沒有問題，但從某一天起，光是起床去學校就特別費力，上課也無法專心，應付課業突然變得很辛苦，顯得力不從心，此時身旁的人就應提高警覺。

當孩子的認知、行為和情緒任一面向出問題時，有些敏感一點的老師或家長會發現，也有些孩子在學校宣導和衛教之下，會自行上網搜尋相關資訊，察覺不對勁後要求父母陪同看醫生。這種例子雖也不算少，但賴柔吟依舊感慨：「還是有很大部分的狀況，是孩子明明都要跳海了，親子間卻依舊無法相互陪伴、談談情緒，或者孩子也害怕談論自己的事。」

杜筑芳強調，情感教育不可或缺，而且從幼兒園階段就應該要開始實施，「情緒辨識若從青少年才開始教就太遲了。孩子從小與照顧者之間的依附關係，有很大一部分決定了他們往後認識世界的方式。」只是，如今的校園多將情感教育、家政課、生涯規畫等課程合併為綜合活動課，造成單一課程的教學時間相當不足。

共病：憂鬱症的連鎖反應，必須即早面對

此外，憂鬱症的共病性也高。所謂「共病」，意指其他與憂鬱症共存的精神疾患。賴柔吟指出：「兒少階段的憂鬱，最常見的共病包括注意力不足或過動。」在這個階段若沒有儘速就診，長大後要處理的議題只會越來越多，且除了憂鬱的情緒，像注意力不足和過動這種共病，都會造成學習障礙，如果是本身學習能力就有落差的孩子，不專注的狀況會更加惡化，日常生活更加辛苦，反而會進一步加劇憂鬱，甚至引發焦慮，陷入輪迴。

「早期發現並好好處理，可以節省日後很多問題。以目前臺灣的狀況來說，仍有滿大的比例沒有做到及早行動。」 賴柔吟說。

在臺灣，社會對於到精神科就診的接受度仍然偏低，尤其家長總會想：「孩子只是小時候比較好動，為什麼要治療？成績好不好我們也不在意啊。」因而輕忽兒少憂鬱的危險性。對此，賴柔吟指出，兒童青少年精神科門診其實需要花很大的力氣與家長溝通，因此醫師第一步要做的就是和家長建立關係：「如果關係不足，家長只會覺得被指責、有愧疚感，以後就不會再帶孩子來治療。」

「其實說父母照顧不周也不厚道，畢竟家長也可能是受到原生家庭影響，只能從自己的經驗去摸索，這是很正常的，沒有人天生會當爸媽。」 賴柔吟解釋：「醫師對家庭不了解，因此會希望知道家庭的脈絡，協助家庭將不穩定的狀況逐漸調整到另一個穩定的平衡狀態。要改變一定很辛苦，所有人都會緊張、抗拒，但這就是我們努力的方向。」

需要更大的扶持團隊，卻只有更少的資源

家庭提供的支持有限，教育和社政單位的力量對生病的孩子便愈加重要。教育部自 2010 年推動《學生輔導法》，建立高級中等學校三級輔導機制，安排各校設置專任輔導教師，關心需要幫助的學生，超過 55 班的學校則另外安排臨床心理師、諮商心理師或社工師。此外，各縣市教育局底下也設立學生輔導諮商中心，駐點服務責任區內國小、國中、高中的困難個案，視狀況轉介至社福或醫療單位。

當學生出現（意圖）自殺行為時，校方會向教育主管機關通報，若因自殺被送進醫院，醫院則會通報當地衛生署，按照規定，3 天內各縣市政府的自殺防治中心獲報後必須追蹤訪視，杜筑芳表示：「在自殺防治策略上，臺灣這點做得很好，但也會遇到有家長自己斷了這條線，例如留下錯誤的手機號碼、關機不接等，出院後便無從協助，甚至戶籍地址也找不到人。」

衛生福利部桃園療養院兒童青少年精神科主任李國平提到，兒少的自我認知及表達能力有限，醫療團隊需要投入高時間成本了解憂鬱的因素，比起成人可能需多花費 2 至 4 倍的治療時間，然而健保給付卻無明顯差異。儘管政府針對兒少個別心理治療有增加 1.2 至 1.3 倍的補助費用，依舊不夠，「實際上，精神科的整體健保給付，和其他科比起來已經是偏低了。」

李國平解釋：「健保局訂定給付時，可能會認為心臟科、腸胃內科在治療時有技術風險和困難度，需要花更多力氣，所以給付金額較高。當然大家都很辛苦，可是精神科在這部分常常不被重視。」除了時間成本，治療兒少憂鬱症及其他精神疾病也需調動較大的醫療團隊，包括社工師、醫師、護理師、心理師及職能治療師，更加突顯（兒少）精神科健保給付金額被低估且不成比例的困境。

電子保姆進一步弱化大腦功能與表達能力

如今科技發展迅速，手機或平板電腦成為孩子們的基本配備，在日常生活中扮演「電子保姆」的角色。賴柔吟指出，電子保姆儘管方便，對孩子們的憂鬱狀況卻影響極深，且 5 歲孩子的大腦重量僅達到成人的 9 成，許多神經元連結、腦區都仍未成熟，需要透過實體接觸的經驗來促進大腦發展，而 3C 產品所呈現的 2D 平面及虛擬 3D 畫面只提供了聲光刺激，並不利於整體發展。

賴柔吟進一步表示，科技讓我們的注意力分散，沒辦法靜下來思考，導致真正休息或進行其他事情的時間變少，也降低了覺察自我身心的能力。「大腦中的情緒和衝動控制中樞需要連接，要先有能力辨識、覺察出狀況才能處理，如果連接弱的話，許多孩子在自己不對勁時，不僅不太能描述自身狀況，也不太知道如何照顧自己。」

賴柔吟說，電子保姆時代出生的孩子如今都還在成長階段，「日後長大會是什麼模樣、有什麼具體的影響，我們還在觀察當中。」但她也強調：「使用電子產品時，要記得每天給自己一點單純的休息時間。」

賴柔吟最後提醒，家長的「設限」能力是讓孩子正向發展的其中一個關鍵。當家長規範孩子的不適當行為（如孩子涉入危險地區或事件、長時間使用數位產品等）時，必須表示出「就算我拒絕你，我們還是能保持友好關係」的態度，如此才能維繫雙方的信任與平日良好的溝通關係，日後當孩子出現情緒問題時，方能及時察覺，協助孩子走出憂鬱黑洞。