多人吸毒比單獨吸毒更安全?重「減害」勝於「戒除」的美加藥毒癮服務/【創新!不是空話】專欄

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編按:創新!不是空話 Think Globally」專欄每 1-2 月整理國外創新的社會服務案例、汲取國際經驗,除了工具與科技性的創造,更專注於創新的過程、影響、突破性的思維與價值。

本專欄需要爬梳大量外文資料、認識相異的政經與社會文化背景,同時必須理解臺灣公益界的發展與需求,研究成本極高。《多多益善》今年因此再度與重視社會工作專業與 NPO 發展的蘆葦女力公益信託基金合作,盼能持續為公益服務提供更多元的視野。

提到嗎啡、海洛因之類的毒品,你會想到什麼?大多數臺灣人應該跟我一樣,覺得一旦成癮就必須盡快「戒除」、以「再也不吸毒」為目標。不過,在美國和加拿大倡議多年的、面對毒品的思維轉向,叫做「減少傷害」(harm reduction)

減少傷害最重要的原則,就是努力降低藥物帶來的負面影響,例如無法回復的後遺症,或是吸毒過量致死等。減少傷害的支持者認為,與其譴責使用者、忽視藥物的存在,不如降低傷害,他們也相信,即使是非法藥物的使用者,也有權利得到服務和支持。

美國就有一個橫跨全美的非營利組織「減少傷害聯盟」(National Harm Reduction Coalition,NHRC)。NHRC 成立於 1993 年,近 30 年來,他們進行一系列倡議,並和各個社區的小型組織合作,以落實減少傷害。為了達成目標,NHRC 有幾個重要的原則。(「減少傷害」是一個概念,沒有硬性規定的準則。以下節錄、整合的是 NHRC 提出的幾個大原則)

不帶批判,理解藥物使用的複雜面

研究指出,很多人之所以死於吸毒過量,不是因為來不及急救,而是因為在現場、唯一有能力發現不對勁的人,通常會是一起吸毒的夥伴。他們因為害怕自己或害怕朋友被抓,就算發現親友吸毒過量、陷入危險(例如陷入昏迷或全身發紫),也不敢打電話叫救護車。也就是說,無法「減少傷害」的其中一個原因,正是社會對藥物、毒品的批判。

因此,NHRC 強調,提供資源和服務給藥物使用者時,不應批判使用者,也不應強迫他們接受這些資源。最重要的是,賦權給使用者,讓他們互相分享資訊、彼此支持,因為藥物使用者「本身」正是能減少傷害的關鍵。

減害聯盟(NHRC)團隊。圖/取自 NHRC 網站

NHRC 也強調,「使用藥物」是一個複雜、多面向的現象,包括從「嚴重成癮」到「完全戒除」的一系列行為。而「使用者的生活品質」和「社區福祉」是 NHRC 所有措施最重要的標準,為了達到這個標準,不一定要停止使用所有藥物。 NHRC 的工作者也必須了解,某些吸毒方式確實比其他方式安全(例如比起單獨吸毒,一群人一起吸毒相對安全)。

此外,在為藥物使用者制定計畫時,也必須確保他們在服務過程中,能擁有完整、實質的發言權。在進行「減少傷害」的工作時,也必須理解,貧窮、階級、種族主義、社會孤立、過去的創傷、性別歧視等社會不平等的現象,都會影響使用者,降低他們處理毒品傷害的能力。

雖然 NHRC 看起來對吸毒者很寬容,但他們也強調,不應該低估或忽視與非法藥物帶來的傷害和危險。尤其美國用藥過量的情況比臺灣嚴重,光是 2021 年,美國就有約 11 萬人死於致命用藥過量

帶納洛酮回家,關鍵時刻能自救

NHRC 除了進行倡議,也進行一系列行動,其中最具指標性的工作,就是「預防過量計畫」(Overdose prevention)。這個計畫主要關注的是鴉片類藥物的過量使用,包括海洛因、嗎啡等。

根據「減少過量計畫」指南,鴉片類藥物之所以危險,是因為我們大腦中有很多「鴉片類受體」,其中有些「受體」平常會督促大腦發出「呼吸」的指令。但是,使用鴉片類藥物後,這些藥物會跟受體結合。因此,如果使用過量,人很可能呼吸不足,隨著血液中的氧氣濃度降低,使用者可能陷入昏迷,甚至死亡。

幸運的是,有一種藥物叫做「納洛酮」(Naloxone),如果發現你身邊的人出現用藥過量的「跡象」,只要馬上使用納洛酮,就有機會救他一命。但納洛酮是什麼?為什麼納洛酮可以挽救性命?

還記得我們剛剛提到的鴉片類受體嗎?這些受體很容易跟鴉片類藥物結合,但它們跟納洛酮更容易結合。因此服用鴉片類藥物後,只要盡快使用納洛酮,進入大腦中的納洛酮就可以在短時間內將鴉片類藥物從受器上「敲下來」,使用過量的人就可能恢復呼吸、保住性命。

使用「納洛酮」(Naloxone)救援用藥過量者的 5 步驟。圖/取自 NHRC fb 公開貼文

過去,在美國大多數地區,只有醫護人員能夠使用、攜帶納洛酮。但前面已提過,很多人之所以死於藥物過量,不是因為沒有時間阻止,而是因為他們的同伴通害怕被警察抓,因此就算發現朋友吸毒過量,也不敢叫救護車。

有鑑於此,美國在 2018 年核准第一款納洛酮鼻噴劑上市,且不需要處方籤,在藥局就可以購買。不過,納洛酮的價格還是不便宜,NHRC 因此與 300 多個社區組織合作,發起「帶納洛酮回家」計畫。

這些組織大多是有機會接觸到的吸毒者的單位,利如服務無家者、服務非行少年(觸法或行為偏差少年)的組織等。NHRC 會培訓這些組織,告訴他們「如何預防用藥過量」、「如何識別用藥過量的跡象」、「真的遇到有人用藥過量時,該怎麼做」。NHRC 也會提供納洛酮,讓組織可以分發給吸毒者,避免他們因為不敢報警,而錯過救命時機。

資源有限的組織:沒有納洛酮也可以做的3件事

不過,接收納洛酮並不是件容易的事,需要評估數量、對吸毒者進行調查,此外,取得納洛酮後,也有保存的問題。「帶納洛酮回家」雖然能有效遏止「過量致死」,卻非常考驗小型組織的能力和資源。

因此,NHRC 也提供了「沒有納洛酮的預防方法」,小型組織可以先將這些方法整合到現有的組織計畫或服務計畫中,這些方法可以分為 3 種。

1. 推廣「預防用藥過量」相關資訊

想要推廣「預防過量」,最直接的方式就是,工作人員可以在非正式對話時,詢問服務對象「有沒有打算使用藥物」,或者「有沒有朋友正在使用藥物」。工作人員也可以在正式程序的開案表、評估表中,增加是否「用藥過量」的相關調查。

如果本身就是成癮治療單位,可以不只著重在「戒除」,也一併將「降低過量風險」納入治療計畫。NHRC 提醒,對剛結束成癮治療的人而言,提醒他們用藥過量的危險,極有可能挽救他們的生命。

另外,也可以在組織原本就有的傳單或海報加上「預防過量」的資訊,就有機會吸引有需要的潛在服務對象。資訊中必須傳達出「可以信任工作人員、和他們討論用藥過量的風險和應對措施」等訊息。

減害聯盟(NHRC)曾於社群發起直播對談,邀請大家分享「減少傷害」(harm reduction)的行動如何改變自己,並想像沒有毒品戰爭的世界,會是什麼模樣。圖/取自 NHRC Instagram 貼文

2. 在組織內部建立因應措施 SOP

針對各組織內部培訓,NHRC 建議應制定相應的步驟流程(SOP),如果工作人員發現有人用藥過量時,才能知道怎麼應對。每個組織的應對方式都不同,NHRC 提供了幾個核心的提問,讓組織人員可以依照這些問題,一步步思考、自我檢核:

• 您的組織曾遇過「用藥過量」事件嗎?如果有,當時如何處理?其中,有哪些方面做得不錯、可以繼續?哪些方面需要改進?
• 組織內是否有哪些空間或地點(例如能上鎖的浴室,或者單人入住的套房),有更高的用藥過量風險,或可能讓用藥過量的應對措施變得更複雜?
• 您的組織是否有外展人員、街頭工作人員或家訪人員?如果他們在組織以外的地方發現有人用藥過量,他們的 SOP 是什麼?
• 您的組織是否需要更新現有的用藥過量應對措施?
• 組織的現場工作人員,是否需要接受急救訓練或心肺復甦術訓練?

3. 增加服務對象對「用藥過量」的了解和因應能力

各組織可以引導服務對象了解「用藥過量有多危險」、「怎麼識別用藥過量的跡象」、「用藥過量的應對措施」。組織可以分發書面教材、張貼傳單來宣導這些資訊,或在團體課程、一對一會談中,納入用藥過量相關課程。

減害聯盟(NHRC)中的「能力建設服務團隊」,努力提升減害方面的工作培訓。/取自 NHRC fb 公開貼文

不只是「禁止」,設身處地提供務實的指引

上述「沒有納洛酮的預防方法」,必須配合 NHRC 給使用者的「預防過量」指南一起看。其中關於「哪些因素可能增加用藥過量的風險」、「如何判斷用藥過量」以及「真的遇到有人用藥過量時,該怎麼做」等問題,NHRC 都提供了非常詳盡的說明。

例如,根據指南,以下這些狀況都可能影響「用藥過量」的發生機率:

• 藥物的純度或強度
• 年齡、身體健康狀況
• 一個人單獨用藥:一旦過量用藥,將沒有人可以察覺並急救。
• 混合藥物:混合 2 種以上不同的藥物一起使用,或混著酒一起使用,都會增加風險。
• 吸食藥物的方式:例如針桶注射、用鼻子吸等,不同的方式吸收狀況也不同。
• 耐受性:耐受性是指一個人的身體處理一定量藥物的能力,也代表「一個人需要多少的藥量,才能感受到效果」。耐受性會根據體重、年齡、疾病、壓力、使用環境而改變。

值得注意的是,談到這些用藥過量的風險時,NHRC 的指南不只是「禁止」,也提供非常務實的建議或提醒。

例如,NHRC 雖然強調,毒品和酒一起使用可能增加危險,特別是海洛因,是所有毒品中最不適合和酒搭配的。但他們同時也強調:「如果真的要海洛因配酒一起用,記得要先用海洛因。因為酒精會影響你的判斷力,讓你忘記自己已經用了多少。」

或者,NHRC 雖然強調單獨用藥非常危險,但同時也提供務實的面對方法,包括「和伴侶一起討論,如果真的用藥過量該怎麼處理」、「如果真的要單獨用藥,至少打開房門」、「打電話告訴值得信任的朋友,請他們每過一段時間就來確認你平安」。

又或者,如果使用者是從街頭取得毒品,藥物的純度或強度都非常難控制,NHRC 因此也提供一些小建議,例如「在使用全部的量之前,先小量測試藥物的強度」、「盡可能從同一個人那裡買藥,方便攀談、了解藥物」。

示意圖/取自 NHRC fb 公開貼文

而「如何判斷過量用藥」,NHRC 更給出了非常具體的判斷基準。包括「醒著,但無法說話」、「身體癱軟」、「臉色蒼白或臉部濕冷」、「指甲和嘴唇變成藍色或紫黑色」、「呼吸很淺很慢、呼吸不穩甚至停止呼吸」、「嘔吐」、「喪失意識」、「對外界刺激沒反應」等。

根據這些判斷基準,NHRC 也會進一步提出指引。例如使用者「對外界刺激沒反應」時,可以試著先叫他的名字,或說一些他可能不想聽的話,例如「我要報警了!」如果還沒有反應,就可以刺激他的身體,用指關節摩擦他的胸骨,或用指關節摩擦他的上唇等。

臺灣和美國的毒品、藥物狀況很不一樣,但是從 NHRC 的理念與做法中,我們還是可以感覺到「從使用者出發」的倡議與服務指引有多麼重要。NHRC 也區分出「使用劑量很高(但不會致死)」和「用藥過量(可能致死)」的差別,讓閱讀者充分理解,重點在於「避免過量」,而非「嚴格禁止」。

在臺灣,也有些群體特別容易接觸到不安全的毒品,或有成癮的困擾,如果各組織在服務時,也能夠將「預防過量」的概念整合到自己的計畫中,並且融入「減少傷害」的目標、不帶批判的服務,或許更有機會與藥物使用者對話,開啟改變的可能。

減害聯盟(NHRC)在 2015 年,於聯合國麻醉藥品委員會(CND)會議上,展示出那些在社區中參與減害行動的人們的相片,以及想說的話。讓經驗者被看見,並談論減害作為毒品政策的重要性。圖/取自 NHRC fb 公開貼文

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3. Right Plus 多多益善【創新!不是空話 THINK GLOBALLY】專欄


資料來源:
1. National Harm Reduction Coalition
2. 鴉片類藥物濫用致死率高 美國核准「逆轉學名藥」即時救命(ETtoday)
3. Provisional Drug Overdose Death Counts(U.S. Department of Health & Human Services)


首圖/減害聯盟(NHRC)在 2015 年,於聯合國麻醉藥品委員會(CND)會議上,展示出那些在社區中參與減害行動的人們的相片,以及想說的話。讓經驗者被看見,並談論減害作為毒品政策的重要性。圖/取自 NHRC fb 公開貼文


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李修慧
李修慧

曾任「The News Lens 關鍵評論網」採訪記者,專長原住民、性別、勞動權益報導;「每天為你讀一首詩」小編。目前就讀於東華大學華文所創作組,臉書專頁 Poem4life。

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