多人吸毒比單獨吸毒更安全？重「減害」勝於「戒除」的美加藥毒癮服務／【創新！不是空話】專欄

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編按：「創新！不是空話 Think Globally」專欄每 1-2 月整理國外創新的社會服務案例、汲取國際經驗，除了工具與科技性的創造，更專注於創新的過程、影響、突破性的思維與價值。

本專欄需要爬梳大量外文資料、認識相異的政經與社會文化背景，同時必須理解臺灣公益界的發展與需求，研究成本極高。《多多益善》今年因此再度與重視社會工作專業與 NPO 發展的蘆葦女力公益信託基金合作，盼能持續為公益服務提供更多元的視野。

提到嗎啡、海洛因之類的毒品，你會想到什麼？大多數臺灣人應該跟我一樣，覺得一旦成癮就必須盡快「戒除」、以「再也不吸毒」為目標。不過，在美國和加拿大倡議多年的、面對毒品的思維轉向，叫做「減少傷害」（harm reduction）。

減少傷害最重要的原則，就是努力降低藥物帶來的負面影響，例如無法回復的後遺症，或是吸毒過量致死等。減少傷害的支持者認為，與其譴責使用者、忽視藥物的存在，不如降低傷害，他們也相信，即使是非法藥物的使用者，也有權利得到服務和支持。

美國就有一個橫跨全美的非營利組織「減少傷害聯盟」（National Harm Reduction Coalition，NHRC）。NHRC 成立於 1993 年，近 30 年來，他們進行一系列倡議，並和各個社區的小型組織合作，以落實減少傷害。為了達成目標，NHRC 有幾個重要的原則。（「減少傷害」是一個概念，沒有硬性規定的準則。以下節錄、整合的是 NHRC 提出的幾個大原則）

不帶批判，理解藥物使用的複雜面

研究指出，很多人之所以死於吸毒過量，不是因為來不及急救，而是因為在現場、唯一有能力發現不對勁的人，通常會是一起吸毒的夥伴。他們因為害怕自己或害怕朋友被抓，就算發現親友吸毒過量、陷入危險（例如陷入昏迷或全身發紫），也不敢打電話叫救護車。也就是說，無法「減少傷害」的其中一個原因，正是社會對藥物、毒品的批判。

因此，NHRC 強調，提供資源和服務給藥物使用者時，不應批判使用者，也不應強迫他們接受這些資源。最重要的是，賦權給使用者，讓他們互相分享資訊、彼此支持，因為藥物使用者「本身」正是能減少傷害的關鍵。

NHRC 也強調，「使用藥物」是一個複雜、多面向的現象，包括從「嚴重成癮」到「完全戒除」的一系列行為。而「使用者的生活品質」和「社區福祉」是 NHRC 所有措施最重要的標準，為了達到這個標準，不一定要停止使用所有藥物。 NHRC 的工作者也必須了解，某些吸毒方式確實比其他方式安全（例如比起單獨吸毒，一群人一起吸毒相對安全）。

此外，在為藥物使用者制定計畫時，也必須確保他們在服務過程中，能擁有完整、實質的發言權。在進行「減少傷害」的工作時，也必須理解，貧窮、階級、種族主義、社會孤立、過去的創傷、性別歧視等社會不平等的現象，都會影響使用者，降低他們處理毒品傷害的能力。

雖然 NHRC 看起來對吸毒者很寬容，但他們也強調，不應該低估或忽視與非法藥物帶來的傷害和危險。尤其美國用藥過量的情況比臺灣嚴重，光是 2021 年，美國就有約 11 萬人死於致命用藥過量。

帶納洛酮回家，關鍵時刻能自救

NHRC 除了進行倡議，也進行一系列行動，其中最具指標性的工作，就是「預防過量計畫」（Overdose prevention）。這個計畫主要關注的是鴉片類藥物的過量使用，包括海洛因、嗎啡等。

根據「減少過量計畫」指南，鴉片類藥物之所以危險，是因為我們大腦中有很多「鴉片類受體」，其中有些「受體」平常會督促大腦發出「呼吸」的指令。但是，使用鴉片類藥物後，這些藥物會跟受體結合。因此，如果使用過量，人很可能呼吸不足，隨著血液中的氧氣濃度降低，使用者可能陷入昏迷，甚至死亡。

幸運的是，有一種藥物叫做「納洛酮」（Naloxone），如果發現你身邊的人出現用藥過量的「跡象」，只要馬上使用納洛酮，就有機會救他一命。但納洛酮是什麼？為什麼納洛酮可以挽救性命？

還記得我們剛剛提到的鴉片類受體嗎？這些受體很容易跟鴉片類藥物結合，但它們跟納洛酮更容易結合。因此服用鴉片類藥物後，只要盡快使用納洛酮，進入大腦中的納洛酮就可以在短時間內將鴉片類藥物從受器上「敲下來」，使用過量的人就可能恢復呼吸、保住性命。

使用「納洛酮」（Naloxone）救援用藥過量者的 5 步驟。圖／取自 NHRC fb 公開貼文

過去，在美國大多數地區，只有醫護人員能夠使用、攜帶納洛酮。但前面已提過，很多人之所以死於藥物過量，不是因為沒有時間阻止，而是因為他們的同伴通害怕被警察抓，因此就算發現朋友吸毒過量，也不敢叫救護車。

有鑑於此，美國在 2018 年核准第一款納洛酮鼻噴劑上市，且不需要處方籤，在藥局就可以購買。不過，納洛酮的價格還是不便宜，NHRC 因此與 300 多個社區組織合作，發起「帶納洛酮回家」計畫。

這些組織大多是有機會接觸到的吸毒者的單位，利如服務無家者、服務非行少年（觸法或行為偏差少年）的組織等。NHRC 會培訓這些組織，告訴他們「如何預防用藥過量」、「如何識別用藥過量的跡象」、「真的遇到有人用藥過量時，該怎麼做」。NHRC 也會提供納洛酮，讓組織可以分發給吸毒者，避免他們因為不敢報警，而錯過救命時機。

資源有限的組織：沒有納洛酮也可以做的３件事

不過，接收納洛酮並不是件容易的事，需要評估數量、對吸毒者進行調查，此外，取得納洛酮後，也有保存的問題。「帶納洛酮回家」雖然能有效遏止「過量致死」，卻非常考驗小型組織的能力和資源。

因此，NHRC 也提供了「沒有納洛酮的預防方法」，小型組織可以先將這些方法整合到現有的組織計畫或服務計畫中，這些方法可以分為 3 種。

1. 推廣「預防用藥過量」相關資訊

想要推廣「預防過量」，最直接的方式就是，工作人員可以在非正式對話時，詢問服務對象「有沒有打算使用藥物」，或者「有沒有朋友正在使用藥物」。工作人員也可以在正式程序的開案表、評估表中，增加是否「用藥過量」的相關調查。

如果本身就是成癮治療單位，可以不只著重在「戒除」，也一併將「降低過量風險」納入治療計畫。NHRC 提醒，對剛結束成癮治療的人而言，提醒他們用藥過量的危險，極有可能挽救他們的生命。

另外，也可以在組織原本就有的傳單或海報加上「預防過量」的資訊，就有機會吸引有需要的潛在服務對象。資訊中必須傳達出「可以信任工作人員、和他們討論用藥過量的風險和應對措施」等訊息。

減害聯盟（NHRC）曾於社群發起直播對談，邀請大家分享「減少傷害」（harm reduction）的行動如何改變自己，並想像沒有毒品戰爭的世界，會是什麼模樣。圖／取自 NHRC Instagram 貼文

2. 在組織內部建立因應措施 SOP

針對各組織內部培訓，NHRC 建議應制定相應的步驟流程（SOP），如果工作人員發現有人用藥過量時，才能知道怎麼應對。每個組織的應對方式都不同，NHRC 提供了幾個核心的提問，讓組織人員可以依照這些問題，一步步思考、自我檢核：

•　您的組織曾遇過「用藥過量」事件嗎？如果有，當時如何處理？其中，有哪些方面做得不錯、可以繼續？哪些方面需要改進？
•　組織內是否有哪些空間或地點（例如能上鎖的浴室，或者單人入住的套房），有更高的用藥過量風險，或可能讓用藥過量的應對措施變得更複雜？
•　您的組織是否有外展人員、街頭工作人員或家訪人員？如果他們在組織以外的地方發現有人用藥過量，他們的 SOP 是什麼？
•　您的組織是否需要更新現有的用藥過量應對措施？
•　組織的現場工作人員，是否需要接受急救訓練或心肺復甦術訓練？

3. 增加服務對象對「用藥過量」的了解和因應能力

各組織可以引導服務對象了解「用藥過量有多危險」、「怎麼識別用藥過量的跡象」、「用藥過量的應對措施」。組織可以分發書面教材、張貼傳單來宣導這些資訊，或在團體課程、一對一會談中，納入用藥過量相關課程。

減害聯盟（NHRC）中的「能力建設服務團隊」，努力提升減害方面的工作培訓。／取自 NHRC fb 公開貼文

不只是「禁止」，設身處地提供務實的指引

上述「沒有納洛酮的預防方法」，必須配合 NHRC 給使用者的「預防過量」指南一起看。其中關於「哪些因素可能增加用藥過量的風險」、「如何判斷用藥過量」以及「真的遇到有人用藥過量時，該怎麼做」等問題，NHRC 都提供了非常詳盡的說明。

例如，根據指南，以下這些狀況都可能影響「用藥過量」的發生機率：

•　藥物的純度或強度
•　年齡、身體健康狀況
•　一個人單獨用藥：一旦過量用藥，將沒有人可以察覺並急救。
•　混合藥物：混合 2 種以上不同的藥物一起使用，或混著酒一起使用，都會增加風險。
•　吸食藥物的方式：例如針桶注射、用鼻子吸等，不同的方式吸收狀況也不同。
•　耐受性：耐受性是指一個人的身體處理一定量藥物的能力，也代表「一個人需要多少的藥量，才能感受到效果」。耐受性會根據體重、年齡、疾病、壓力、使用環境而改變。

值得注意的是，談到這些用藥過量的風險時，NHRC 的指南不只是「禁止」，也提供非常務實的建議或提醒。

例如，NHRC 雖然強調，毒品和酒一起使用可能增加危險，特別是海洛因，是所有毒品中最不適合和酒搭配的。但他們同時也強調：「如果真的要海洛因配酒一起用，記得要先用海洛因。因為酒精會影響你的判斷力，讓你忘記自己已經用了多少。」

或者，NHRC 雖然強調單獨用藥非常危險，但同時也提供務實的面對方法，包括「和伴侶一起討論，如果真的用藥過量該怎麼處理」、「如果真的要單獨用藥，至少打開房門」、「打電話告訴值得信任的朋友，請他們每過一段時間就來確認你平安」。

又或者，如果使用者是從街頭取得毒品，藥物的純度或強度都非常難控制，NHRC 因此也提供一些小建議，例如「在使用全部的量之前，先小量測試藥物的強度」、「盡可能從同一個人那裡買藥，方便攀談、了解藥物」。