【看護納健保２】衛福部試行全責照護、醫病共聘照護員，反彈聲浪從何來？
編按：【看護納健保】系列共 3 篇專題報導，由菱傳媒部分支持，Right Plus 多多益善獨立報導完成。
承上篇：【看護納健保１】超高齡社會不能不買的保險：每天多付不到２元，安心掙脫住院照顧重負
為避免「一人住院全家倒」，衛生福利部照護司從 2018 年開始推動「住院友善照顧共聘」制度，由醫院和家屬共同聘僱看護，至今全臺 483 家醫院中，僅 93 家（19%）醫院響應。
中華民國家庭照顧者關懷總會（家總）等民間團體及護理界認為，共聘看護若缺乏醫院管理層支持，推動會很困難，也需要穩定的財源，因此主張「將看護費納入健保，由醫院統籌調配人力」。
也就是，國人每天多繳不到 2 元的健保費，當家人住院時，便可用遠低於現行看護費的自付額（每日 900-1100 元），和醫院共同聘僱有品質的看護，實踐歐美和日本都已行之多年的「全責照護」。
床位難橋、勞動條件不佳，共聘制如何邁向全責照護？
全責照護的初衷，來自臺灣長期的陪病文化常導致「一人住院，全家住院」，家屬不論花錢僱用看護或自己照顧，都造成精神、體力或經濟上的沉重負擔，頻繁出入的人流也增加院內交互感染的機會。
2003 年，臺灣 SARS 盛行期間，醫院內陪病照顧人員的流動便造成不少感控風險，當時政府就有意推動全責照護。然而這個計畫長期缺乏預算支持，直到 2018 年，衛福部開始實驗性的推動共聘制，2020 年又推智慧共聘，導入智慧科技（如線上照護媒合平臺）提供民眾更多照顧項目組合的選擇。
以現行疫情後聘請看護、一對一照顧病人的行情而言，假設家屬每天要支付照護服務員 2400 元，且照護員需全天 24 小時工作，品質堪憂；若導入照顧共聘模式，則可以由 4 名病患集資（國際上理想的護病比即為 1：4），每人僅需支付 1200 元，每天共計 4800 元，以 2 位照護服務員每 12 小時輪班一次，照顧品質更好。
然而，根據衛福部住院病人友善照顧現況調查，參與共聘制的醫院收費不一，最低每人每天只支付 200 元，最高則收取 1700 元，有的醫院照護員夜間甚至要照護 15 人、白天也要照護到 10 人，整體來說不僅成效不顯著，照護員勞動條件也不佳。
台灣護理學會監事長張澤芸指出，不只有超過 8 成的醫院沒加入共聘制，現階段更沒有醫學中心層級的醫院參與，甚至連大型區域醫院都沒有加入。
原因是大型醫院床位分配與安排很複雜，全臺 20 幾家醫學中心的病床皆一位難求，就連急診室都塞爆。目前參與共聘制的醫院通常只撥出幾個病房和病床實施，這些床位得考慮科別、性別、醫院醫師分配，加上家屬要不要選擇共聘等因素，都造成管理及安排上的困難。
張澤芸舉例，若規畫 3 間有 3 張病床的病房、共 9 張病床加入共聘制，一旦遇到不同科別的病床轉進轉出，或只有共聘病房有病床，病人家屬卻不願參與共聘，導致空床不能充分運用，這些都是醫院參與共聘會有的顧慮。
共聘流於形式、全責照護應由醫院落實主導權
臺北醫學大學護理學院副院長高靖秋，同時也是中華民國護理師護士公會全聯會監事長，她直言，衛福部推行共聘制是「虛有其名」，不了解執行困難導致「流於形式」。
根據高靖秋所言，參與共聘的許多醫院都是部立醫院（受衛福部指揮監督），部分醫院雖然在政府的壓力下「就範」、參與共聘制，卻時常只是做做樣子，推一個病房、幾張床辦理，有的醫院甚至推給護理部門來做。
尤其現行病房具有科別限制，如外科病人移到內科病房是否妥適，或是參與共聘制的病人病症不同，能否移到同一病房等，這些問題不僅不屬於護理人員專業範疇，他們也無權決定。
高靖秋表示，這就是為什麼共聘的理論很理想，放到實際現場卻不可行，也是護理人員剛開始對這種友善照護要納入健保多有反彈的原因。
不過她也指出，共聘制並非完全失敗。她觀察到目前可參考的 3 種共聘模式。
一種是像恩主公醫院，由醫院自行聘僱看護並提供訓練，再統籌調配；第 2 種是彰化秀傳醫院，醫院與看護中心合作，當院內參與共聘的病人未達 4 人時，由醫院「貼錢」保障照護員的當日薪資；
第 3 種則是像新店耕莘醫院，剛好附近有很多安養機構，當安養機構病人住院，原本可能需要要請家屬陪病，但幾個安養機構與醫院談好，只要是這些機構的老人家住院，就由機構派照護員照顧，費用由安養機構支付，再向家屬請款。
高靖秋強調，共聘制的成敗，端看醫院是否將這個制度當作醫院整體發展的策略來推動，而非僅丟給護理部門處理。至於全責照護要成功，則必須由醫院依照經驗值來配置人力，不可再像共聘制一樣，由病人來選擇要或不要。
「既然要拿健保來補貼看護費，病人就必須接受由醫院全責照護，有什麼需求由專業照護人員來評估提供，家屬都不要來陪病，要像國外那樣完全斷絕家屬的陪病文化。」高靖秋認為，如此才能回到計畫原定要實踐的初衷，否則新制只會像共聘制一樣，徒增醫院（尤其是護理人員）的困擾與負擔。
憂心健保的適法性與資源瓜分、人力不足
全國醫師醫療產業工會理事長吳欣岱則表示，就醫療學理上來看，當然是支持推動全責照護，因為家屬陪病照護的形式與品質相差甚大（見前篇），工會樂見有更多專業人士投入照顧患者。
然而，過去推行共聘制的成本究竟花費多少、成效如何評估等，都還沒有明確的結論，甚至遭到監察院糾正。顯示此政策雖然立意方向是對的，但試辦那麼多年仍不完善，共聘制究竟是否能進一步走向全責護理、納入健保，醫界因此仍難有共識。
吳欣岱憂心，臺灣現行的健保制度，針對人力給付一向以降低成本為首要目標，目前種種護理人員的工作困境，包括護病比及人力荒等制度壓迫尚未解決，增加健保的納保項目，只是讓問題更加複雜，若醫院推給醫療行政人力分攤照護，醫療人員恐怕更累。
另一個隱憂是，若由醫院提供照護員，照護員的工作內容在醫療和非醫療行為間的界定，若無明確法源規定，那麼額外的風險由誰承擔？
她呼籲，若要推動全責照護，不應先由健保經費支出，建議另覓財源並落實明確的成效評估，例如試辦前後病患照護人力的改變、護理師工作負擔的差異，以及輔導人力規畫、詳盡的財務調查等，並明定照護員工作內容及法律責任歸屬，納入修法制定完善配套才宜推動。
台灣醫院協會副理事長朱益宏則質疑全責照護納健保的適法性。他指出，《全民健康保險法》第一條便開宗明義寫道：為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供「醫療服務」。他認為全責照護屬於「生活照護」，不該以健保醫療費用支出。
此外，如今健保總額缺口粗估已達 600-700 億元，再增加服務項目的話，光是人事管理成本就會增加，且生活照顧範圍很廣泛，衍伸的責任和糾紛到底由誰承擔？
朱益宏呼籲，政府必須提供充分的照護人力資源，不然以現況而言，醫院若要與長照界競爭人力，只能用提高薪水一途，成本勢必大幅增加，很可能排擠民間資源。其中包括鄉鎮地區醫院人力難聘等問題，也需要解決。
張澤芸也認為，如果要推動住院照護納入健保給付，問題癥結在於「人跟錢」。目前照護司推估，住院照護納入健保需要 2.5 萬名照護輔助人力，現階段還有 1 萬多名缺口，且這還是過度樂觀的評估。因為照護司把目前 1 萬多名做一對一照顧的人數都納進來計算，但這些人是否願意改做白天 1：4、夜間 1：8 的照護還是未知數。
且在長照 2.0 後，居服員在「社區」服務讀報、洗澡、散步等，工作形式及待遇都相對醫院好，他們會想要被醫院聘用、在封閉空間裡做照護嗎？更不用說這個計畫要求醫院以每人每月薪資 4.2 萬元、工作 12 小時的條件聘僱照護員，卻沒有想過，現在就連很多臨床護理人員每月都還拿不到 4.2 萬元的薪資，醫院要如何處理這些不平？
張澤芸同時也是現任（第 5 屆）健保會委員，她憂心指出，全責照護若都要用健保支付，醫院當然擔心壓縮到一般醫療的給付點值。這不是說碰到困難就不要做，而是只用健保會使緊繃的健保費更辛苦。她提出和吳欣岱一樣的見解，建議另闢財源支持全責照護計畫，例如補充保費、國健署的菸捐，或其他公務預算等。
她也提醒，推行計畫時（如同前述高靖秋也提及的）應參考檢討共聘計畫中，家屬與醫院的權力關係。
例如，共聘制只給予家屬決定權，卻未賦予醫院相應的權力。有時家屬今天說要參與共聘，隔天又說家人可以照顧、不用共聘了，但對醫院來說，照護員已經聘用，結果費用若不是由醫院貼補，就是照護員因服務對象不穩定而離職，最後責任還是落到護理人員身上。
李伯璋：健保費未必不夠，需重新調配
針對各界的憂心與質疑，衛福部長薛瑞元日前接受《聯合報》專訪時已明確表示，會修法將民團倡議多時的全責照顧納入健保，修法過程中或可處理適法性的疑慮。
健保署長李伯璋則說，此次試辦的住院整合照護計畫和過去的共聘制不同，共有臺大、萬芳、彰基、高雄長庚、高醫、花蓮慈濟等 6 家醫學中心申請，代表這是該做的方向，若對多數民眾來說是趨勢就要做，而不是害怕反彈就不做，但政府的態度是避免讓醫院覺得被壓榨。
撇開健保費率是否調漲，李伯璋針對醫界最憂心的財源部分解釋，今年底健保部分負擔的新制上路後，醫療院所若能落實分級醫療制度，減少不需要做的檢查支出，便可省去很多「瞎忙」的工作，既可以得到合理的健保給付，健保總額也可以支應住院照護，「把不必要的費用控制下來，該做的事情就有費用。」
接下篇：【看護納健保３】領先近 20 年，花蓮門諾如何提供在地化的安心照顧，醫病與照護共創多贏？
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