長照分級的滾動式噩夢（下）：BC 級據點脫離管理，政策離現場越來越遠
承上篇：長照分級的滾動式噩夢（上）：全臺爭搶 A 級旗艦店，長照４包錢拿好拿滿？
2018 年，全面上路的新制衛生福利部修正長照給付及支付基準提升了居服員的薪資，政府以包裹式給付服務補助費用，許多機構卻因此衍生出各種計價方式來支付居服員的薪資，如拆帳制（機構與居服員按比例分帳）、時薪制等，好讓機構能從中爭取更多利潤，以支應龐大的營運成本。
在沒有確切了解各地區真實的需求量之前，新制使 B 單位如雨後春筍般冒出，大家都想分一杯羹，「同一區域中原本有 5 間 B 單位，現在隔一個月旋即增加到 7、8 間，甚至 11 間，即便 A 單位公平輪流派案，對原本就在社區中服務的 B 單位來說，都比過往要等上更久才會再有進案。」Stacy 說。
另一方面，在長照 1.0 的招標制度中，在每年一次的長照單位招標時，績效差、評鑑不好的單位會失去投標資格。然而根據長照 2.0，只要符合《長照服務法》的機構設立標準，不管是商業團體、社團法人、勞動合作社、醫院等皆可申請成為「特約 B 單位」並開始接案，根本不需要 A 單位的管理或輔導。
回顧 1.0 與 2.0 的差異，Stacy 說，特約的概念就像是鄰里中林立的診所，中央既不會管控數量，診所也不會因為服務不好而停業，「個案變成可以在社區中『逛長照』，長期下來，為了爭取進案量，各家就比誰的『沙必思』（サービス，指額外的優惠、紅利）比較多，變成長照機構的惡性競爭。」
此外，衛生福利部修正長照給付及支付基準將計時制的居家服務拆解成以項目計價，例如居服員到家中為個案洗一次澡 325 元、煮一頓飯 310 元（視失能程度加給），Stacy 認為，這確實讓居服員的薪水增加、勞動權益也比較獲得重視，「以前時薪制常常出現服務要求『無限上綱』的狀況，個案一聲『順便啦』、『拜託啦』，居服員就必須提供原本不在計畫內的服務。」且因此也使得居服員之間「同工不同酬」，同樣付出一個小時的勞力、獲得同樣的薪水，有的居服員從事打掃、洗衣、煮飯，有的得為重症患者洗澡。
但也因為新制，使服務顯得不連續、失去人性。「如果個案只預約洗澡服務，居服員進到家中幫忙洗澡時，他卻因為失能不小心排泄在褲子上，要不要幫他洗褲子？」以現行制度而言，幫忙洗的話可能等於做白工，然而回到「以人為本」的長照服務目標而言，人的需求是連續且無法切割的，協助個案清洗褲子、維持整潔才更加貼近需求與人性尊嚴。
Stacy 表示，轉換新制後，組織在入家服務前，必須花時間與個案溝通，一起適應新的服務觀念，「現在拆解成項目計價，居服員做完就離開，就像頭痛醫頭、腳痛醫腳，服務失去溫度。」她認為，新制應該發展出更具彈性的做法，讓居家服務能夠真的貼近個案與家屬的生活所需。
黎世宏則提及，因為新制「以服務項目計費」，為了用完所有補助款，時常出現忽略真正需求的不合理居服安排，黎世宏憤憤表示：「我曾看過個案因此被安排了一週 5 次的陪同就醫服務，為的就是用光經費，這樣一來，政府的經費執行率看起來就很高，單位的荷包也滿滿。」
C 級單位醫事大、社福小，社區關係尷尬
過去社區照顧強調「健康促進」，長照 2.0 規畫了「長照柑仔店」C 據點，希望藉此讓社區發揮更前端的「延緩失能」功能。與一般多半由志工組成的社區關懷據點（如村里辦公室）不同，C 據點置入專業的照顧人力，讓尚且不需要使用到 B 單位服務，又無法參與社區據點課程的亞健康、輕度失智者可以在此接受一些專業的延緩失智課程指導，沒課的時候也可以在專業人士陪同下休息，度過休閒時間。
但是，政府在修正條文中調整了 C 單位的設立標準，明定一般配有專業人力的單位如社團法人、基金會等必須先成為社區關懷據點一年，次年才能視組織能量申請成為 C 據點，而醫事單位（醫院、診所、衛生所等）卻可以直接成立 C 據點。
這樣一來，擁有專業人力的照服單位反而要花費至少一年的時間從事屬於村里辦守備範圍的社區工作，「我們能夠提供專業而立即的長照服務，卻必須從頭開始深耕社區。做關懷據點讓我們備受社區人士質疑，是不是要圖利？占據社區空間做什麼？」Stacy 坦言，對服務單位而言，這樣反而破壞與服務對象間的信任。
此外，原本就已經是 C 據點的「社照 C」，現在的主管機關是社會局，醫事單位或其他單位申請成為 C 據點後，執掌機關卻是為衛生局。同為 C 單位，主管機關卻難以整合，且此時衛生局轄下的醫事 C 單位早已與長照 A 單位脫鉤，獨立成一派，儼然呈現「醫事大、社福小」的失衡狀態，違背長照 2.0 的初衷。
黎世宏認為除了數字表象，政府應該回到長照第一線，了解民間真正的需求，而非「灑錢了事」，「服務長不出來、人力也沒到位，卻只要縣市政府回報『預算執行率』？」這樣一來，各縣市也只能心一橫，以滿足中央對數字的要求為優先考量，不再堅持照顧服務品質的好壞，遑論看見個案需求的差異，「錢多真的好辦事嗎？有了錢，就能辦『好事』嗎？」
Stacy 則認為，說是滾動式修正的長照 2.0，實際上根本是「跳躍式」修正，多次修正並未與民間服務團體充分對話便倉促上路，使得政策離服務現場越來越遠，「民間聲音真的很重要，修正前的對話不能流於形式。不希望最後又是哪個團體犯了離譜的錯誤，甚至搞出人命，才回頭發現原來監督管道很破爛。」
再過不到 7 年，臺灣就要進入「超高齡社會」（65 歲以上的老年人口占總人口數 20%），已經沒有多少時間可以滾動式修正，一套穩定、符合臺灣社會需求且能與時俱進的長照政策，才是真正周全的照顧。
延伸閱讀：
1. 長照分級的滾動式噩夢（上）：全臺爭搶 A 級旗艦店，長照４包錢拿好拿滿？
2. 108 年社福政策白皮書：兒少參與做半套、婦女就業長年無改善、忽略長照與身障者需求
3. 60 歲服務 80 歲的瑞士照顧理念，與臺灣時間銀行的挑戰／《高齡友善新視界》
