回應王婉諭：社會安全只是低標，精神病人需要更多「在社區生活的可能」
撰文／林昭生 《精神病手記》作者
當我看到時代力量立法委員王婉諭的「臺灣的社區精神照護發生了什麼問題？」這篇貼文時，很開心這議題獲得整理與重視。
然而，作為一個精神病人、前社區關懷訪視員、前心理工作者，在思考這些議題時，我會有一些比較細的思慮——
1. 連自己都無法說清楚的精神疾病經驗
事實上，精神病人分很多種，可以用診斷或症狀區分，也可以用病程區分，這是比較醫學的分法。但其實，如果用認識自己以及自己和環境的關係來討論會比較接近真實狀況。
精神疾病患者往往在某個時刻，會發現自己跟他人不一樣、生活遇到困難，但同時也很難解釋發生了什麼事。某些人，會經由某些行為來尋找痛苦經驗的出口，其中包含了自傷／傷人。這並不是要說自傷／傷人不用付出社會代價，而是在說，其中的機轉相當複雜且強烈。
身為一個反覆自傷／自殺的躁鬱症患者，我至今無法解釋失序經驗何以發生，不過，我可以說控制是艱難的，但也不代表不可以協商。例如，我今天在減肥，我知道不可以吃甜甜圈，但我很難不吃，因為我壓力大、經歷生理期、這輩子的夢想就是吃甜甜圈等。
我可以選擇，但很難。當然，這只是我的經驗。
2. 沒人知道如何與精神病共處，包括家屬
有時候，精神病人的經驗就是複雜到很難理解，當理解艱困的時候，我們就會用疾病解釋給對方聽，這樣才可以安放人們的不安，也才能談照顧。
事實上，失序是孤單的。一個失序的人有沒有辦法認知到自己比較容易被社會傷害、比較難適應社會，以及會有比較慘的人生、以前擁有的事物都會不見，會是個很大的關卡。
當這些複雜都難以被理解的時候，不難想像照顧的家屬要背負多少照顧壓力。失序者不按牌理出牌、行為不固定，或是太固著沒個道理。但家屬也一樣孤單。
如同沒有人知道怎麼過一個精神病的人生，也沒有人教導要怎麼做家屬。家屬不是照顧工具，家屬也是人，但要怎麼規畫未來生活、如何好好生活等議題，多半被國家所忽視。
我們可以看到，社會遇到事情，往往只能將病人送醫，但那其實是大家都不想做的事，因為會被病人恨，也會因此自責、心疼，而且反覆住院，失序者的狀況也不一定會有起色。
我們得要知道，服藥是個漫長的過程，且吃藥不一定可以控制症狀，常常只能適應症狀，帶病生活。而醫療是否可以更人性？讓醫事人員更有條件做個友善失序者的人，而不只是開藥、衛教與約束機器？我想我們都需要具備更多條件。
3. 在前端把人接好，讓生活得以維繫
醫療體系需具備的條件，包括醫院的醫事人員與病人比例、精神疾病在初發時的介入計畫、醫療以外的替代方案等。但總而言之，光是「醫院讓人不想住」就是個問題，而社區又不宜人居。
我訪視過許多個案都住在髒亂、惶惶不可終日的環境下，包含我自己也是顆不定時炸彈，換季時就會產生自殺意念，更不用提家屬有多麼無助。
事實上，在醫院外（即我們所稱的社區）根本沒有太多協助病人與家人安居樂業的服務。有的話也不過是必須符合某些條件才會出現的個案管理員，或是入家服務的精神居家護理師，且他們都背著一大堆案，常常有不結案就會累死的壓力。
這才是我想討論的、所謂「危機的起點」。危機在於，一個人的生活可不可以維繫、心情能不能被了解？如果我們在前端把人接好，就不用等出事後再來討論如何避免危機發生。
4. 安全只是低標，需要更多「在社區生活的可能」
如前所說，「安全」這件事一直被拿來討論，我覺得是不夠的。安全的維繫只是低標，我們需要更多在社區生活的可能，人能夠安居樂、不致陷落才是重點。
這裡說的「人」不限於精神病人，事實上，許多社會事件發生，大多不是精神病人所致，但那些人有著同樣的生存或生活困難。
例如一個人沒有工作付房租會不會想不開？可能會；一個人沒有好的支持系統，又遭遇挫折時，會不會累積憤怒而產生暴力？可能會。
所以這個問題是整個社會各部會都要共同討論、思考的大問題。如果我們今天侷限於精神病人的討論，除了這件事不會有結果，還有過度標籤精神病人的疑慮。
5. 發展危機時的工作方法與相應資源
如今干預危機（突發狀況）其實只是送不送醫的考量而已，即便將人強制送進醫院，也可能無法強制住院，又再送回家中，使照顧者連喘息的時間都沒有，必須繼續面對危機。
此外，強制住院也不能解決根本的問題，與我之前提到的安居樂業、根本的社會成因有關。曾經被安排強制住院的人，可能出來後因為厭惡醫療體系，而更不想與之合作，或是造成家庭關係斷裂。
例如，我之所以自殘是為了解決我的痛苦，但我在醫院還是可以想方設法自殘，與此同時，醫院的約束還造成我新的痛苦，所以就更想自殘，形成迴圈。
現有的模式很大程度簡化了人的複雜性，而造成某些無效循環，病人就像在醫院旋轉門一直轉，出來接應的還往往只有孤軍奮戰的照顧者們。
面對此問題，我認為需要發展危機的介入方法與相應資源，除了發展充滿彈性的危機處遇（輔導計畫）需要空間，也需要磨練方法。而這個方法不能是短期的，因為精神疾病的療癒需要維持關係。一個非親非故的人在你崩潰時了解你固然很好，但一次理解可以，到了第 20 次，經歷第 20 個路人，你還會好好跟他說嗎？
在這種模式下，可能造成關係不連貫與斷裂。這也是現今各服務體系中斷、導致病人陷落的其中一個模式，而我不認為應該重複這種種處理問題的模式。
6. 沒有我們參與，就不要替我們決定
要釐清這些社會服務的問題與安居樂業的方法，其實缺少了病人社群的聲音。那為何沒有病人發聲呢？我想汙名與能力是可能原因，此外，長期忽視病人的培力、資源分配不均也是緣由。
舉例來說，每次邀請一排專家學者來開會，卻都沒有病人代表，病權團體裡也大多不是病人。即使病人想標團體補助方案，也會因為必須是相關科系而受到限制。
事實上，組織病人團體發聲的困難就是這麼多，但我也認為，每個人與社會交手的經驗都很值得借鏡，每個倖存的病人，將個人經驗梳理後，其實都是一個專家。然而，現有制度在沒有使用者的情況下進行討論，我覺得效益不彰。
病人參與的重點是什麼？在於我們具有真實的生命經驗，可以突破框架，避免只從外圍思考、猜想，了解真實適應社會的困難；我們也可以表達出不同人對於現有資源的使用狀況與困難，從而去思考還有哪些可能。
身為疾病當事人的聲音其實是最重要的，由當事人來訴說他需要什麼，才能更貼近我們要服務的人群，這就好比障礙者運動的理念：沒有我們參與，就不要替我們決定，其實在精神障礙領域也一樣。
7. 精神病人同儕支持，具體來說該怎麼做？
王婉諭立委提到「精神病人同儕工作」，然而，同儕是什麼？有病的人就可以互相協助嗎？還是有病的人只要經過訓練，就可以幫助另一個有病的人？那幫助的方法是什麼？是否會抄襲現有的心理社工醫學專業，成為一個次專業者？我其實充滿疑問。
對我來說，精神病人可以分享的真的只有跟社會交手的過程，從症狀的痛苦耽溺裡看到其他人，並且可以對抗那個痛苦，然後努力生活，大概就好一半了。
但事實上每個人都是如此不同，擁有的條件也不盡相同。所謂的「同儕」是只能分享經驗，還是可以調度資源，我認為需要多方想像。
最基本的是，要把同儕看成某種可以通往他人未知經驗的可能，但培訓的內容、同儕服務的方法，還是需要靠病人社群來訴說他們（我們）需要什麼，而不是單純服務於現有的醫療制度，叫人吃藥而已。
服藥會遇到不受藥物控制、變得很呆很笨很胖，或是更多的不舒服，如果沒有其他誘因，例如一種好的生活想像去維持「即便吃藥很痛苦，我還是選擇吃」的想法，那叫人吃藥其實很困難。當每個人都只會口頭叫病人吃藥，卻沒有創造誘因與好的生活遠景，以現狀來看吃藥就是無效的。
那要怎麼有所改變？我現在無法給出答案，因為我不能代表病人社群，但我認為上述一些思考應該被拿來討論。
8. 正視結構的複雜性，即早接住陷落的生命
總結來說，對於精神病人不能只想像成單一問題，現有的社福環境有太多狀況，也沒有看到一個人其他層面的價值。
我們看不到一個病人如何努力當一個好媽媽、如何養孩子；看不到一個病人在行使暴力前，有多少挽回的可能性，且都被錯接了。
我今天有條件書寫，是因為我真的很幸運，但我還是有很多時刻可能走錯路。每個人都有可能走錯路或陷落，但我們要看到的是一條條的生命。
我建議思考這些困難時，需要更多資源，通盤檢討我們的社會到底發生了什麼事，檢視各方與現有政策的困難，並且編織更細的網，不只在「安全」上周旋，也不是見洞補洞，而是對安全有更深、更早期的了解，才能避免憾事發生。
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原文「對於王婉諭委員 20200414 質詢的一些思考」刊載於作者臉書，
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