【看護納健保３】領先近 20 年，花蓮門諾如何提供在地化的安心照顧，醫病與照護共創多贏？
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承上篇：【看護納健保２】衛福部試行全責照護、醫病共聘照護員，反彈聲浪從何來？
「謝謝你們陪伴我爸爸」、「謝謝你們有人專注、在乎我媽媽的健康」、「謝謝你們讓我不用一個人吃飯」，一封封病人或家屬寫的信，代表著對花蓮門諾醫院照護人員的感謝。
花蓮門諾醫院是臺灣最早實施「全責照護」的醫院，病人如果住院，基本的生活照護都由醫院負責，醫院聘任並培訓照顧服務員或護佐，再由他們照顧病人。在門諾，總共 25 名照護人員每年照顧好幾千次的病人，幾乎「零離職」。
這樣的機制，不只解決現代家庭照護病人分身乏術的困擾，比起過往家屬自行陪病照顧或請看護，全責照護更關注病人身心靈等各面向的需求，令人倍感溫暖，也讓醫病產生連結，形成不可或缺的支持力量。
領先近 20 年，門諾如何推行令人安心的全責照護？
2005 年，門諾醫院成立長期照護部，把醫院的全責照護納入門諾建構的「長期照護模式」中。
門諾資源開發中心長照服務主任戴玉琴說，全臺護理人力荒以花東最為嚴峻，使得花東護理及照護人力資源相當不足，且許多照護員本來是職業婦女，婚後時常為了照顧家庭而放棄工作機會，使照護人力更吃緊。
再加上許多中壯年人口外移工作，病人若進入醫院住院，往往缺乏家庭主要照顧者。花東家戶所得也相較於都會區偏低，居民的經濟能力不足，若要聘請一對一照顧的看護，對家庭而言，將是很大的經濟負擔。
除了減輕病患家屬的負擔，也為了改善人力不足可能導致的臨床照護品質惡化，並且在東部創造婦女可兼顧「照顧家庭」及「就業」等 3 個面向，門諾醫院推動 1 個看護服務 4 床病人（1 對 4 照護）的共聘制度。
戴玉琴說，在門諾醫院，只要病患或家屬申請一對多照護模式，他們就會受理，服務病人的看護則採「個人靠行」模式。也就是說，門諾就像一個平臺，與每位「個體戶」看護簽約，請他們做 1 對 4 的照護，也讓民眾負擔從原本每天 2000 元的一對一看護，降到 900 元。
看護工作時間則分為早晚 2 班，所服務的 4 位個案依不同的傷病程度作時間調配，並由看護「走動式服務」病人。例如這一個小時，看護可能在 5 樓照顧 A 病患，下一個小時，就到 6 樓照顧 B 病患，因為要走動且有需要輪值夜班等考量，照服員的體力、靈活度及彈性都要夠，才比較容易勝任。
門諾初期推動這樣的方式，也遇到很多挑戰，「一個制度如果沒有醫院全力支持，及相關制度共同配合，是很難成功的。」戴玉琴說，由於採行一對多服務模式，剛開始常常發生家屬探病時，沒看到病床邊有照服員而質問責罵院方。
也因此，醫院必須向民眾說清楚什麼是「一對多服務模式」，在這個模式下，照服員不可能像一對一照顧模式一樣隨侍在側，如果有些病人的疾病複雜度太高，可能每半小時至 1 小時就要翻身、拍背，或疾病傳染性較高者，都不適合使用一對多服務。
門諾不僅將這項服務視為長期照護部的工作，也在服務的各種流程中做詳細說明，例如病患從住院中心進入時，就開始為他們介紹服務模式、相關收費等措施，讓民眾能充分了解一對多與一對一模式的不同。
在臨床填寫同意書時，院方也會再度像病人家屬說明，等服務正式展開時，再由長期照護部做更細緻的解說，並且由專人專管的專責單一窗口負責聯繫、調派等工作，確保每個環節都能無縫接軌。
從專人執掌到文化照顧，支持專業人員久任
中華民國家庭照顧者關懷總會（家總）祕書長陳景寧認為，門諾的另一項特色是醫院有人專責全責照護的調派管理，是其他醫院值得借鏡的模式。
戴玉琴說，門諾調派看護的專責人員也是照服員出身，本身是公務員退休，退休後還去讀社工相關的進階教育，不只熟悉照服員的工作內容，也與照服員們都很熟悉、熱絡。
加上他具有專業背景，對教育訓練、監督、查核、異常事件的指導、排解及追蹤等都有想法和經驗，不只能保障病患進到醫院後，都有好品質的照服員照顧他們，也讓照服員能在比較沒有負擔的環境中好好工作、提供照護服務。
門諾醫院也經過勞動部核可，施行醫院看護的「教、考、訓、用」制度，有助提升照顧品質。在這樣的制度下，門諾院方不只提供照服員各種完善的輔具，對於每位新進的照服員也會教導翻身、移位等技巧，以及預防壓瘡發生等專業知識。
此外，面對新式、先進的輔具、觀念或做法，只要有助於看護的專業技能，門諾都會不斷安排課程，讓照服員學習，避免他們因為年紀漸長、不了解新事物而被時代淘汰。
戴玉琴很驕傲的說：「門諾醫院的照服員都是這個行業的專家，能讓病人與家屬安心，大大避免了家屬挑戰、質疑照服員工作的狀況。」
此外，「文化照顧」也是門諾推動一對多全責照護模式能夠成功的重要因子。
在花蓮，許多病人和家屬來自原民部落，因為不同部落會以不同的認知、行為、觀念和文化來看待疾病與照顧，門諾因此很強調「文化照顧」的概念。
門諾鼓勵並提供需要的資源，如文化照顧相關課程，讓照服員在照顧病人的過程中，可以融入受照顧者的文化元素，也讓照服員理解，這些病人和家屬為什麼需要他們、了解照顧意涵等。
透過學習「文化照顧」，久而久之，照服員也會建立起他們自己的「照顧文化」。戴玉琴說，讓照服員知道照顧工作不只為了賺錢，更能由衷體認這項工作的社會道德責任，「這就是門諾的照服員幾乎零離職的原因吧！」
戴玉琴補充，因為照顧者與被照顧者建立了「有溫度」的連結，很多病患出院仍指定門諾的照服員做居家照顧，或是再次住院時會指定特定照服員協助，照服員因此也能建立自己的聲量及人脈。
嚴峻挑戰：人力老化、新血不足，勞動配套待商議
不過，以臺灣出生率低、老年人占比高的倒金字塔人口動態而言，未來老人只會越來越多，照顧的人力（尤其是青壯年）會越來越少。門諾這樣的制度走過近 20 年，如今也面臨聘僱人力新血不足的考驗。
戴玉琴認為，從長遠來看，未來病患勢必沒人照顧，推動全責照護勢在必行。但即使如此也必須正視，現階段照顧產業的結構困境。
這幾年，門諾的照服員雖然幾乎零離職，服務最久的照服員甚至已有 18 年的資歷，但是相對年紀也都稍長。目前門諾照護人力平均年齡是 58 歲，年紀最長的已經 70 歲，明年就要退休。
然而，近 5 年內，門諾新招募的照服員卻只有 2 人。
戴玉琴直言，臺灣照顧人力市場結構逐漸改變，因為長照 2.0 的需求，相比於醫院，社區裡的「居家」服務市場越來越大，居服的薪水也越來越好，對照服員而言，他們不一定會想在醫院這種 24 小時封閉的環境裡服務；
且這 2 年碰上疫情，為了減低染疫風險，照服員更不願意留在醫院工作；加上產業中的照服員多半都是中高齡或二度就業，年輕人更不容易進到這個就業市場。
對醫院而言，招募照護人力因此遇到很大的困難，「跨世代無法交替」將是未來醫院全面推動全責照護的嚴峻挑戰。
臺北醫學大護理學院副院長高靖秋，同時也是中華民國護理師護士公會全聯會監事長，她指出，現行一般一對一的照護模式，照服員待 24 小時只領 2400 元，換算下來時薪只有 100 元，比現行《勞基法》規定的勞工基本工資還低，顯示在醫院做照服員薪水偏低的事實必須解決。
全責照護 1 對 4 的模式納入健保後，不只照服員可以輪班、休假，薪資相對也能獲得保障，應有助於改善照服員的薪資與勞動條件。
臺北市產業總工會監事鄭雅慧則強調，站在勞工的立場，每一名看護要照顧多少病人，必須有合理比例，薪資、工時、輪替等配套措施更需要做好，照顧者與被照顧者的安全、健康、權益維護等，都必須相輔相成。政府應積極創造誘因、提出完善配套、吸引並引導新血加入，讓每個人能在醫院有保護措施的前提下，從事服務與工作。
看護納保需逐步推動、滾動修正、密切交流
全責照護除了人力，也需要穩定的財源，家總等民間團體及護理界已倡議多時「將看護費納入健保」，醫院可用每位病患 750 點的健保點數（每點 1 元）請領照護服務費用，國人則每天多繳不到 2 元的健保費，當家人住院時，便可用遠低於現行看護費的自付額（每日 900-1100 元），和醫院共聘有品質的看護。
對此，衛福部長薛瑞元日前受訪時已明確表示會將全責照顧納入健保。健保署長李伯璋則指出，如何在資源有限之下尋求最具效益的配置，是值得深思的課題。臺灣護理學會監事長張澤芸則提醒，品質的稽核制度非常重要，能避免醫院空拿健保費，相應的照護人員卻隨便聘用。
衛福部今年也已編列 3 億元健保經費試辦「住院整合照護計畫」（見第 1 篇），並訂定結構指標如是否全院推動住院整合照護的「涵蓋率」、過程指標如住院整合照護的病床「使用率，以及結果指標如病人、家屬、護理人員及照護輔佐人員的「滿意度」等，用來評估計畫的執行成效，藉以修正方案內容，並持續爭取預算執行。
以現況而言，全臺長照機構及醫院都缺人力，六都具備基礎系統，可以跟相關學校合作、調度人力，但全責照護納入健保若要落實到鄉鎮地區，就容易出現找不到人力的問題。
現行醫院中運作較順利的共聘制，大多仰賴照服員的「靠行模式」，照服員除了在醫院的共聘制中服務病人，也可自行在醫院外接受個案請求、服務個案，以此確保收入穩定，也減輕醫院負擔。
但鄉鎮醫院不像富裕的的都會醫學中心，一旦全責照護納入健保，醫院必須自聘照服員時，很可能無法給足照服護員薪水（每人每月保障 4.2 萬元），也不太可能比照都會醫學中心，向病人收取足夠支應共聘制照服員的費用（每人每次部分負擔 900 元以上），若有不足的差額，鄉鎮醫院得自行吸收，無疑增加成本。
若未來一旦財源不穩定、服務量體沒到達到一定規模，對鄉鎮醫院來說，全責照護納入健保制度，反而可能造成負面影響，恐使立意良善的制度初衷大打折扣。
張澤芸最後強調，醫療體系是複雜的環境，政策往往很難一次到位，但未能逐步調整的政策也一定會碰到問題。全責照護納入健保值得推動，但最好分階段逐步推動，不同的醫院也應交流各家的模式、分享成功經驗，制度才能推動得更好，對政府、醫院、病患及家屬、照服員而言，也才能共創多贏。
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首圖／門諾醫院提供
