長照分級的滾動式噩夢（上）：全臺爭搶 A 級旗艦店，長照４包錢拿好拿滿？
2017 年，衛福部因應高齡長者、失智與失能人口日益增加，推出長照 10 年計畫 2.0，期望能夠在這個越來越老的島嶼達到「以人為本」、「在地安老」與「社區化服務照顧」的目標；此外，衛福部也希望能透過「滾動式修正」邊做邊調整，為需要的人提供更多元創新的服務。
近來總統暨總統候選人蔡英文更端出「下一個 4 年，長照 2.0 升級」，表示將在未來 4 年任期增加長照總經費、照顧家庭、服務項目、日照中心（一國中學區一日照中心）與平價住宿機構（一鄉鎮一住宿機構）。對此，天主教中華聖母基金會執行長、社區式長期照顧服務策略聯盟理事長黎世宏直言，長照 2.0 實施 3 年來亂象不斷，民間單位更因著一句「滾動式修正」滾啊滾，不知道要滾到哪兒。
ABC 3 級據點的美意：長照旗艦店、專賣店、柑仔店
為了整合社區中百百種的長照服務單位，長照 2.0 以「ABC 社區整合模式」試圖解套，將原本多元而分立的服務以 ABC 三級別分類，由地方政府立案，或以特約、許可、委託、補助等方式辦理每一鄉鎮 1 個 A 級單位、每個國中學區一個 B 級單位、每 3 村里一個 C 級單位。
A 級單位猶如「長照旗艦店」，如醫院、綜合醫院、衛生所等，協助媒合長照需求者與 B、C 級單位的服務，提供 B、C 級單位督導與技術支援，並負責區域性的資源整合與開發，成為地區的長照資源管理者。
B 級單位則如「長照專賣店」，例如日間托老機構、衛生所、診所等，可以提供需求者專業的日間照顧、輕度失能復建（居家或社區復健）、營養餐食等至少 2 項服務；C 級的「長照柑仔店」如居服單位、發展協會、社區據點、村里辦公室等，將提供需求者最具可近性的短時數服務，如臨托、共餐、送餐等。
依照現行政策，中央將長照經費撥款給各縣市後，由各縣市的照護管理中心（照管中心）依照需求者的失能程度分為 2 到 8 級，並擬定相對應的服務使用額度後，將個案派給各個區域的 A 單位，由 A 單位的個案管理師（個管師）進一步評估個案需求，媒合 B、C 級照護服務，並為政府的長照經費把關，把錢花在刀口上。
以上圖為例，若陳婆婆住在大安區，她與家人到臺北市的照管中心申請長照服務，照管中心將派照管專員到陳婆婆家進行家訪，以多種量表綜合評估過後，確認陳婆婆的失能程度達第 3 級，她也可以獲得相應的長照補助費用為每月 15460 元。
之後，照管中心便會將這個案件照會給大安區的 A 單位，A 單位個管師必須再到陳婆婆家中進行家訪，說明長照資源的細節，並了解個案實際的照護需求，為陳婆婆量身擬定照護計畫，調配適合的照護處方，包括各種居家復能、輔具購買、交通接送等服務，並派案給提供服務的 B、C 級單位。
A 級單位個管師案量超載，影響服務、背離初衷
然而，因為申請長照的需求者越來越多，長照服務供不應求，各縣市收到服務申請後，評估完便必須盡快派案給 A 單位，導致 A 單位個管師應接不暇，「許多 A 單位只能派經驗不足的新人擔任個管師。」於長照服務基金會擔任居家服務組組長、不願具名的 Stacy 也說，原本個管師應經過 7 小時的訓練與考核，然而因為需求太多，緩不濟急，許多單位新進的個管師等不到中央開的訓練課程就必須先上路服務，等開課後再補上課程。
若徵不到人，原本的個管師也只好苦撐，黎世宏說，根據長照 2.0 政策，個管師與個案的人力比應為 1:150，相比國外，這個比例的負擔已經相當沉重，「但臺灣手上案子超過 150 個的個管師比比皆是，更有超過 250 案的。」
此外，根據衛生福利部修正長照給付及支付基準，個管師為陳婆婆擬定照護計畫，可以獲得 1500 元的中央補助款，隔一個月開始，每個月追蹤、定期訪視可以獲得 300 元照顧管理費，在陳婆婆健康、無暫停服務、沒有死亡的前提下，半年可以申請到 3000 元的補助款，因此出現有些單位為了籌到個管師每年至少 50-52 萬元的人事費用，不惜壓榨員工，讓個管師背負超額案量。
個管師在如此巨大的壓力之下，往往只能虛應故事，變成照顧計畫的擬定與派案者，「猶如機器人一般的擬計畫，遑論為個案設計個別化的照護計畫。」黎世宏說。而原先長照 2.0 賦予 A 單位開發區域性 B、C 級長照單位與資源的任務，也因此無暇也無人力履行。
AB 半條龍，長照 4 包錢拿好拿滿？
黎世宏觀察到「全臺長照單位都在用力搶下 A 級資格」，為什麼？根據長照 2.0，原本 A 單位必須協助個案媒合 B、C 級服務，並把關「長照 4 包錢」（註）的應用。
以陳婆婆為例，個管師得在每月 15460 元的額度內，為陳婆婆媒合居服單位，安排協助沐浴、洗頭、陪同就醫等居家服務。實際上，這也代表 A 單位掌握了個案的去向，如能將個案「媒合」到與 A 單位隸屬於同一個機構旗下的 B 單位，便能確保自家 B 單位拿到補助款，「拿下 A 單位的成立資格，就像是掌握了『長照提款機』。」黎世宏說，這對營運成本將近 9 成仰賴補助款的 B 級單位而言，是一筆穩定而豐足的收入，民間團體戲稱此現象為「AB 半條龍」。
「你能想像，若 A、B 隸屬同單位，A 自然得獨厚自家單位，在家訪的時候向個案與家屬說之以理、動之以情，讓他們傾向選擇自家 B 單位。」黎世宏更坦言，多數 A 單位會將「好服務」的個案優先派給自家 B 單位，其餘與 A 單位不熟悉、沒有「好關係」的 B 單位只能收到一些較不容易服務的個案，如失能程度較嚴重、對服務要求較多，或甚至曾經與機構發生爭執的對象。
不過，另一方面，城鄉差距也造成長照資源分配失衡。在都會區，因為有長照需求的個案量較多，補助款相對也較為充足，各家單位因此爭相搶下成立 A 單位的資格，「但是在偏鄉區域，可能根本沒有任何單位進駐，當地的衛生所甚至要擔負起 A 單位的責任。」Stacy 說。
各地區因為社區先天條件不一，同一套政策的推展效果當然也會不一樣，甚至原住民鄉鎮的照護觀念也和漢人不同，因地制宜的長照如果長不出來，城鄉失衡的狀況只會更嚴重。
接下篇：長照分級的滾動式噩夢（下）：BC 級據點脫離管理，政策離現場越來越遠
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註：為減輕照顧壓力，政府提供長照 4 項補助，分別是「照顧及專業服務」、「交通接送服務」、「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」、「喘息服務」等，中華民國家庭照顧者關懷總會（家總）因此喊出「長照 4 包錢」的口號，便於倡議與教育，並提供補助試算服務平臺。
